Prof. Przemysław Mitkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: Epidemia cichego zabójcy

Jak pan ocenia obecny poziom opieki nad pacjentami po incydentach kardiologicznych? Co przyniósł funkcjonujący od kilku lat program KOS-Zawał?

Może zacznijmy od kilku słów o historii. Polska była tym krajem, który w sposób modelowy wprowadził leczenie w ostrej fazie zawału. Ten system zapewnia bardzo krótką i szybką ścieżkę pacjenta od momentu podejrzenia zawału do skutecznego leczenia. To jest bardzo istotne, gdyż wiemy, że największe korzyści są osiągane, gdy pacjent trafia do szpitala w pierwszej godzinie zawału, doskonale wygląda to w ciągu dwóch godzin, ale zdecydowanie gorzej, jeżeli pomoc jest udzielana po więcej niż 12 godzinach. System pozwolił nam bardzo obniżyć śmiertelność wewnątrzszpitalną. Kiedyś u chorych leczonych farmakologicznie, nawet tych uczestniczących w badaniach klinicznych, śmiertelność szpitalna wynosiła 7 proc, a w populacji ogólnej nawet 15 proc. Po wprowadzeniu naszego modelu leczenia śmiertelność spadła do 3–3,5 proc.

Tylko że był problem z innymi fazami leczenia i innymi wskaźnikami.

Właśnie. W dalszym ciągu śmiertelność po roku od wystąpienia zawału wynosiła prawie 12 proc. I to był poważny problem. Musimy zdawać sobie sprawę, że zawał dla wielu chorych oznacza pierwszy w życiu pobyt w szpitalu. To dla pacjentów prawdziwy szok, są oszołomieni, a przy wyjściu ze szpitala chory dostaje recepty, wypis i trafia w meandry systemu ochrony zdrowia. Zaradzić temu miał, i zaradził, program KOS-Zawał, czyli program opieki koordynowanej. Główną jego zaletą jest fakt, że wprowadza plan diagnostyczno-terapeutyczny pacjenta. Chory wie, jaką będzie miał wizytę, kiedy i u jakiego lekarza, a ten ostatni wie, co ma w trakcie tej wizyty zrobić. Okazało się, że wśród pacjentów, którzy zostali włączeni do programu KOS-Zawał, potrafimy zmniejszyć śmiertelność roczną do 5 proc., w porównaniu do ponad 8 proc. w tej populacji, która nie uczestniczy w programie.

Czytaj więcej

Zdrowie

Kobiety narażone na smog łatwiej przybierają na wadze

Jak ustalili naukowcy z Uniwersytetu Michigan, kobiety w średnim wieku, narażone na długotrwałą ekspozycję na smog, łatwiej przybierają na wadze.

To dlaczego Polska jest ciągle zaliczana do krajów o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym, a choroby układu krążenia nadal są główną przyczyną zgonów?

Dlatego że nie potrafimy w sposób zadowalający redukować czynników ryzyka w szeroko pojętej chorobie układu sercowo-naczyniowego na podłożu zmian miażdżycowych. To nie tylko zawały serca, ale także udary mózgu, to również choroba naczyń obwodowych, która się objawia chociażby bólem nóg w trakcie chodzenia. Te wszystkie choroby wiąże jeden podstawowy czynnik ryzyka – wysoki cholesterol. W Polsce hipercholesterolemia jest najczęściej spotykanym pojedynczym czynnikiem ryzyka, dotyczy ponad 60 proc. populacji, czyli szacujemy, że jest to 18 do 20 mln osób. Kiedy jesteśmy na spotkaniu w gronie najbliższej rodziny, to tylko co trzecia osoba nie ma problemów z cholesterolem. Dodatkowo aż 60 proc. osób z hipercholesterolemią nie wie, że ma podwyższony cholesterol, 15 proc. leczy się nieskutecznie, 19 proc. w ogóle się nie leczy, mimo że wie, że ma ten czynnik ryzyka. Zaledwie 6 proc. osiąga cele terapeutyczne. To jest olbrzymi problem.

I co z tym zrobić?

Te parametry, które potrafimy modyfikować, powinniśmy modyfikować jak najwcześniej, bo w każdym momencie skuteczne leczenie poprawia rokowanie. Jednak cholesterol, który przed terapią „odłożył” się w ścianie naczynia, jest praktycznie nieusuwalny. Widzimy i wiemy, że dwie trzecie z pacjentów, którzy przeżyją zawał serca, w ciągu pięciu lat będzie niestety hospitalizowane z przyczyn sercowo-naczyniowych. Połowa – z powodu choroby niedokrwiennej serca, ponowny zawał serca to co ósmy pacjent, co trzecia osoba będzie miała wykonaną ponowną koronarografię, a co czwarta – kolejną angioplastykę. Jeżeli chodzi o kontrolę cholesterolu po zawale, to w Polsce sytuacja nie wygląda zbyt optymistycznie.

Czyli jak?

Nawet biorąc pod uwagę poprzednie wartości graniczne dla cholesterolu u pacjenta po zawale, czyli osiągnięcie stężenia cholesterolu LDL poniżej 70 mg/dl, to jedynie u 32 proc. pacjentów osiągaliśmy taki poziom. Gdyby przeliczyć te wartości do nowych norm, czyli wartości stężenia cholesterolu LDL, które nie powinny przekraczać 55 mg/dl, to taki cel osiągamy jedynie u 16 proc. chorych. To, co jest dramatycznie złe, to fakt, że chorego najłatwiej odzwyczaić, czy zmienić jego nawyki dotyczące tylko niektórych czynników ryzyka – na przykład palenia papierosów. Najgorzej jest z nadwagą i zaraz za nią na drugim miejscu pojawia się cholesterol.

Dlaczego tak się dzieje?

Brakuje edukacji, zarówno dla nas, lekarzy, jak i pacjentów. Dlatego rok 2023 Polskie Towarzystwo Kardiologiczne wspólnie z Polskim Towarzystwem Lipidologicznym ogłosiły rokiem walki z podwyższonym cholesterolem. Co ciekawe, istnieją dane, które wkrótce zostaną ogłoszone, a które mówią, że rok po zawale, stosując dostępne i skuteczne leczenie farmakologiczne, udaje się nam „zły” cholesterol bardzo ładnie obniżyć, z ponad 125 do 75 mg/dl – to sporo, ale jednak wciąż daleko nam do wartości 55 mg/dl. Niestety, często obserwujemy, że chorzy wkrótce po zawale mają zmniejszane dawki leków obniżających cholesterol, przede wszystkim statyn, co jest spowodowane błędnym przeświadczeniem, że nadmiernie obniżono jego stężenie albo że niższe stężenie jest niebezpieczne – to oczywiście bzdura! Niestety, u części pacjentów, nawet mimo stosowania optymalnej terapii (duża dawka statyny plus ezetimib), nie udaje się uzyskać zalecanych stężeń cholesterolu. Chcemy, aby zaradził temu program B101, który – choć pierwotnie dedykowany chorym z hipercholesterolemią rodzinną – został przed kilkoma laty rozszerzony o chorych bardzo wysokiego i ekstremalnego ryzyka zdarzeń miażdżycowych po zawale serca. Dodatkowo od listopada ubiegłego roku kryteria włączenia do tego programu zostały zliberalizowane dla chorych po zawale serca. W ramach tego programu chorzy mogą otrzymywać najnowocześniejsze leki obniżające stężenie cholesterolu. Dostępne są zatem bardzo skuteczne narzędzia pozwalające na osiągnięcie celów terapeutycznych dla cholesterolu LDL. Oczywiście, ze względu na cenę nie możemy ich zastosować u wszystkich chorych, którzy tego wymagają. Myślimy jednak, żeby w ramach programu pilotażowego zaproponować je osobom, które nie osiągają celu terapeutycznego. W tej chwili możemy za darmo leczenie przy użyciu tych innowacyjnych leków wdrożyć jedynie u pacjentów, u których cholesterol LDL wynosi co najmniej 100 mg/dl. A najnowocześniejsze leki dodane do standardowych potrafią zmniejszyć ten poziom aż o 85 proc.

I stały się obiektem hejtu w sieci jako niebezpieczne medykamenty.

Musimy z tym walczyć, bo to nieprawda. Podobnie jak jakieś teorie dotyczące szkodliwości zbyt niskich stężeń cholesterolu. Ale też sami jako środowisko musimy się przekonać do tego, że leki, które obniżają cholesterol, są lekami skutecznymi i bezpiecznymi.

Ale jeżeli sami pacjenci zlekceważą ostrzeżenia dotyczące cholesterolu. Co im grozi?

Choćby kolejny zawał. Będziemy obserwowali progresję miażdżycy. Blaszki miażdżycowe, które były prawie niewidoczne, będą się robiły coraz większe. Co więcej, będą one blaszkami niestabilnymi. Czyli takimi, które łatwo pękają, a jak blaszka pęknie, to organizm reaguje na taką pękniętą strukturę tak, jakby powstała dziura w naczyniu. W związku z tym gromadzi tam płytki krwi, żeby jakby „zatamować krwawienie”. To może spowodować zamknięcie naczynia i doprowadzić do kolejnego zawału.

Mamy dane, że obniżenie stężenia cholesterolu poniżej 50–60 mg/dl powoduje zmniejszenie objętości blaszki. Co ważne, ta blaszka staje się bardziej stabilna. Mamy wtedy szansę, że nawet jeśli chory dalej będzie miał dolegliwości w trakcie dużych wysiłków, to blaszka nie pęknie i nie doprowadzi do kolejnego zawału serca.

Tylko że dyscyplina przyjmowania leków u polskich pacjentów jest niska. Jak ich przekonać?

Musimy im przekazać jedną dramatycznie ważną informację: choroby miażdżycowej nie da się wyleczyć. My ją kontrolujemy, my ją hamujemy, ale warunkiem hamowania jej progresji jest przyjmowanie leków. A nie ich odstawianie czy zmniejszanie dawki w sposób nieuzasadniony. Zmiana dawki zawsze musi być skonsultowana z lekarzem.

Czy są potrzebne modyfikacje programu KOS-Zawał?

Myślimy o takiej modyfikacji. Chcemy przygotować program, pewnie na początku jako pilotaż, który by porównał opiekę w ramach dotychczasowego KOS-Zawał z opieką, która jest dodatkowo ukierunkowana na osiąganie celów terapeutycznych w zakresie stężenia cholesterolu LDL dzięki zastosowaniu najnowocześniejszych leków. Decyzja o eskalacji terapii w oparciu o nowoczesne terapie miałaby być podejmowana bardzo wcześnie, bo w okresie do sześciu tygodni po zawale. Dotyczyłaby leczenia tych chorych, którzy nie osiągają celów terapeutycznych, ale oczywiście pod warunkiem, że wcześniej byli prawidłowo leczeni standardowymi lekami (statyną z ezetymibem).