fbTrack
REKLAMA
REKLAMA

ZUS

Świadczenie rehabilitacyjne: powypadkową niedyspozycję można udowodnić przed sądem

123RF
Odwołując się do sądu od decyzji ZUS odmawiającej przyznania świadczenia rehabilitacyjnego, przedsiębiorca powinien złożyć wniosek o ocenę stanu zdrowia. Sąd nie jest związany ustaleniami organu.

Prowadzę firmę i miałem wypadek samochodowy. Po okresie pobierania zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego, ZUS odmówił mi świadczenia rehabilitacyjnego. Komisja lekarska uznała, że nie uzasadnia tego stan zdrowia. Nadal mam jednak problemy neurologiczne, z kręgosłupem i nie mogę pracować. Czy jest szansa na zmianę decyzji ZUS? – pyta czytelnik.

Zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej: ustawa wypadkowa) za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło:

- podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych,

- podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,

- w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Ponadto, jak wynika z art. 3 ust. 3 pkt 8 tej ustawy, za wypadek przy pracy uważa się też nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych.

Co się należy

Z art. 18 ust. 1 i 2 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa wynika, że świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Świadczenie to należy się przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, ale nie dłużej niż przez 12 miesięcy. W myśl natomiast art. 6 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy wypadkowej ubezpieczonemu, którego niezdolność do pracy spowodował wypadek przy pracy lub choroba zawodowa, przysługuje zasiłek chorobowy. A z tytułu wypadku przy pracy świadczenie rehabilitacyjne otrzyma także ubezpieczony, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy.

Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługują w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu i to już od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową (art. 8 ust. 1 i 2 oraz art. 9 ust. 1 ustawy wypadkowej).

Opinia neurologa

W podanym stanie ZUS nie kwestionował tego, że doszło do zdarzenia wypadkowego, a jedynie niezdolność do pracy przedsiębiorcy i dodatkowo – występującą w okresie po zakończeniu pobierania zasiłku chorobowego. Przyjęty kierunek uzasadnienia decyzji ZUS wymaga weryfikacji oceny stanu zdrowia przedsiębiorcy. Jest ona przecież podstawą przyznania świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego. W tym celu jednak potrzebne są wiadomości specjalne, czyli opinia biegłego sądowego lekarza określonej specjalności, zapewne w tym przypadku neurologa. W odwołaniu od decyzji ZUS do sądu przedsiębiorca powinien złożyć wniosek o przeprowadzenie takiej diagnozy.

Ciężar dowodu

Sąd ubezpieczeń społecznych nie ma obowiązku prowadzenia postępowania dowodowego z urzędu, zaś art. 468 kodeksu postępowania cywilnego nie stanowi podstawy dla przeciwnego twierdzenia. Tak wskazał Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyroku z 29 października 2013 r. (III AUA 436/13). Zasada kontradyktoryjności obowiązuje w pełni także w sprawach z ubezpieczenia społecznego. Jednak to na ubezpieczonym spoczywa ciężar wykazania okoliczności uzasadniających jego prawo.

Z kolei Sąd Apelacyjny w Gdańsku w wyroku z 10 kwietnia 2013 r. (III AUa 168/12) podkreślił, że wykrycie prawdy przez sąd ogranicza się w zasadzie do przeprowadzenia dowodów zgłoszonych przez strony, bowiem na nich spoczywa ciężar dowodu (art. 6 kodeksu cywilnego). Zasada prawdy materialnej nie może bowiem przekreślać kontradyktoryjności procesu, gdyż ciężar wskazania niezbędnych dowodów spoczywa przede wszystkim na stronach procesowych.

Co radzić

Powiązanie podanego stanu i przepisów pozwala przyjąć, że odwołanie od decyzji ZUS odmawiającej świadczenia rehabilitacyjnego mogłoby przedsiębiorcy przynieść pożądany skutek. Musi on jednak złożyć wniosek o powołanie biegłego sądowego określonej specjalności (neurologia), aby móc właściwie uzasadnić swoje racje. Brak jego inicjatywy dowodowej może skutkować przegraną przed sądem. Tak orzekł w zbliżonym stanie faktycznym Sąd Rejonowy w Bydgoszczy w wyroku z 28 kwietnia 2016 r. (VII 1517/15).

podstawa prawna: art. 3 ust. 1 pkt 1, ust. 3 pkt 8, art. 6 ust. 1 pkt 1 i 2, art. 8 ust. 1 i 2, art. 9 ust. 1 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jedn. DzU z 2015 r., poz. 1242 ze zm.)

podstawa prawna: art. 18 ust. 1 i 2 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn. DzU z 2016 r., poz. 372 ze zm.)

Źródło: Rzeczpospolita
REKLAMA
REKLAMA
REKLAMA
NAJNOWSZE Z RP.PL
REKLAMA
REKLAMA
REKLAMA
REKLAMA: automatycznie wyświetlimy artykuł za 15 sekund.
REKLAMA
REKLAMA