Radioterapia jest jedną z podstawowych metod leczenia nowotworów głowy i szyi. Dzięki rozwojowi technologicznemu dysponujemy dziś nowoczesnymi technikami, do których zaliczamy technikę konformalną 3D, której zastosowanie jest w chwili obecnej standardem leczenia radykalnego. Polega ona na planowaniu i realizacji leczenia w oparciu o trójwymiarową rekonstrukcję badań obrazowych, zwykle tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego czy pozytonowej tomografii emisyjnej.
Do technik wysokokonformalnych zaliczamy również: technikę modulacji intensywności wiązki napromieniania – IMRT, napromienianie stereotaktyczne oraz napromienianie wiązka protonową. Technika IMRT umożliwia podwyższenie dawki promieniowania w objętości guza z jednoczesnym podaniem mniejszych dawek, oszczędzając tkanki i struktury krytyczne. Techniki napromieniania stereotaktycznego polegają na bardzo precyzyjnym podaniu jednej, ale wysokiej dawki napromieniania lub na kilkukrotnym napromienianiu dawkami dziennymi, ale wyższymi od standardowych. Przy użyciu tej techniki napromieniamy wyłącznie naciek nowotworowy.
Duże oczekiwania w leczeniu nowotworów głowy i szyi związane są z nową techniką stosowaną w radioterapii – napromienianiem przy użyciu protonów. Najczęstszymi wskazaniami do stosowania napromieniania wiązką protonową są nacieki nowotworowe położone bardzo blisko narządów ważnych dla życia chorego. Fizyczne cechy wiązki protonowej umożliwiają: precyzyjne podanie wysokiej dawki, ograniczenie dawki w narządach krytycznych, takich jak narząd wzroku, pień mózgu, rdzeń kręgowy oraz ślinianki, oraz powtórne napromienianie.
Zyskiem ze stosowania wiązki protonowej jest ochrona tkanek zdrowych, co umożliwia bezpieczne podanie dawki terapeutycznej. Przekłada się to na efekt kliniczny, którym jest zwiększenie efektów miejscowych i zmniejszenie ryzyka powikłań dotyczących tkanek zdrowych.
Leczenie systemowe
Dr Paweł Różanowski, onkolog kliniczny, Poznań:
Leczenie systemowe (tradycyjna chemioterapia) pełniło przez lata w nowotworach głowy i szyi rolę marginalną. Wykorzystywane było w głównie w dwóch sytuacjach klinicznych: w leczeniu radykalnym, jako dodatek do radioterapii (tzw. chemioradioterapia), zwiększając odsetek pacjentów, którzy przeżyli pięć lat o ok. 9 proc. w porównaniu z samą radioterapią oraz w leczeniu paliatywnym, u pacjentów z nawrotowym i/lub przerzutowym rakiem głowy i szyi, u których wykorzystano już inne metody leczenia miejscowego (chirurgię i/lub radioterapię) lub u których nie da się tych metod zastosować.
Pewien postęp nastąpił ponad 15 lat temu, kiedy do leczenia nowotworów głowy i szyi wprowadzono pierwszy lek ukierunkowany molekularnie, zwany często terapią celowaną – cetuksymab. Umożliwił on leczenie radykalne pacjentów z przeciwwskazaniami medycznymi do tradycyjnej toksycznej chemioterapii (w połączeniu z radioterapią) lub stanowił dodatek do chemioterapii paliatywnej, wydłużając przeżycia całkowite pacjentów z najbardziej zaawansowanymi nowotworami głowy i szyi. Lek stosowany jest z powodzeniem do dnia dzisiejszego.
Ostatnich kilka lat przyniosło ogromny postęp w leczeniu wielu nowotworów złośliwych. Stało się to możliwe dzięki wprowadzeniu zupełnie nowej grupy leków – immunoterapii nowej generacji, tzw. leków immunokompetentnych. W dużym uproszczeniu działają one w ten sposób, że zmniejszają poziom immunosupresji, czyli osłabienia i wyczerpania układu immunologicznego, w konsekwencji napędzają go do skuteczniejszej walki z nowotworem. Od kilku lat te leki są dostępne także w Polsce. Stosowane są z powodzeniem w leczeniu wielu nowotworów. Stanowią ogromny przełom w leczeniu czerniaka czy raka płuca. Od dwóch lat dostępne są także w leczeniu raków głowy i szyi. Są to dwa przeciwciała monoklonalne – pembrolizumab i niwolumab. Choć w rakach głowy i szyi nie są one aż tak skuteczne, jak we wspomnianym czerniaku czy rakach płuca, to na pewno są kolejnym milowym krokiem w terapii tych nowotworów, w sposób znamienny statystycznie wydłużają przeżycia pacjentów, co więcej, pozwalają w określonych sytuacjach klinicznych całkowicie zastąpić tradycyjną toksyczną chemioterapię, zapewniając wysoką skuteczność przy znacznie mniejszej toksyczności leczenia.
Aktualnie na całym świecie trwają zaawansowane badania nad kolejnymi lekami immunologicznymi (szczepionki, terapie komórkowe i wiele innych), które mają przynieść jeszcze większą skuteczność przy jak najmniejszym poziomie działań niepożądanych leczenia.
W Polsce wymienione leki (cetuksymab, pembrolizumab, niwolumab) dostępne są w wybranych ośrodkach onkologicznych w ramach tzw. programu lekowego B.52 Ministerstwa Zdrowia, który w sposób precyzyjny określa kryteria włączenia oraz wyłączenia, przez co pozwala na podanie tego typu terapii tylko tym pacjentom, którzy spełniają wszystkie wymienione w programie warunki. Treść programów od lat jest publiczna, dostępna na stronach internetowych MZ, dzięki czemu każdy pacjent może sprawdzić, czy kwalifikuje się do danego leczenia.
Jakość życia
Prof. Tomasz Zatoński, otorynolaryngolog, chirurg głowy i szyi, Wrocław:
Począwszy od lat 70. w miarę rozwoju nowych metod leczenia ukształtował się model mający za podstawowy cel walkę o jak najdłuższe przeżycie pacjenta bez względu na jakość uratowanego życia. W ostatnich latach przy podejmowaniu decyzji o wyborze rodzaju terapii coraz większą wagę przywiązuje się do jakości życia pacjentów podczas i po leczeniu. Jakość życia to „spostrzeganie przez jednostkę jej pozycji w życiu w kontekście kultury i systemów wartości, w jakich żyje oraz w relacji do jej celów, oczekiwań, standardów i zainteresowań”.
Leczenie nowotworów głowy i szyi jest interdyscyplinarne. W przypadku leczenia chirurgicznego konieczne może być częściowe lub całkowite usunięcie objętego chorobą narządu, który ze względu na swoją funkcję oraz lokalizację brał udział w wielu bardzo ważnych procesach fizjologicznych związanych z mówieniem czy oddychaniem.
Badania oceny jakości życia u pacjentów z nowotworami głowy i szyi wskazują na wiele ważnych niedogodności, których często doświadczają, a związane są one z mową, połykaniem, oddychaniem czy zmianą w wyglądzie. Duży wpływ na jakość życia ma utrata w wyniku choroby i jej leczenia podstawowych zmysłów, takich jak: wzrok, słuch, równowaga, smak czy powonienie. Pacjenci skarżą się również na obniżenie jakości życia w wyniku bólu, utraty apetytu, problemów stomatologicznych, suchości w ustach.
Wykazano znaczącą poprawę w leczeniu i przeżywalności w przypadku pacjentów pozostających w stałym związku. Pacjenci rozwiedzeni, nigdy nieżonaci i owdowiali wykazują wyższe ryzyko śmierci. Chorzy pozostający w związku małżeńskim rzadziej mają przerzuty i rzadziej umierają w przebiegu choroby w porównaniu z pacjentami stanu wolnego. Kolejnym czynnikiem wpływającym pozytywnie na jakość życia i wyniki leczenia tej grupy pacjentów są mocne więzi rodzinne oraz relacje towarzyskie. Następnym czynnikiem pozytywnie wpływającym na jakość życia pacjentów z rakiem głowy i szyi jest stabilny status społeczno-ekonomiczny, wiąże się ze znacznie dłuższym czasem przeżycia. Wyjaśnieniem takich relacji może być troskliwsza opieka rodziny w czasie choroby, zmniejszenie stresu oraz pozytywny wpływ bliskiego otoczenia. Dodatkowo małżeństwo i rodzicielstwo zmniejszają częstość występowania zachowań zagrażających zdrowiu, takich jak: picie alkoholu, nadużywanie substancji odurzających czy podejmowanie ryzykownych zachowań seksualnych.
Dzięki postępom w dziedzinie chirurgii rekonstrukcyjnej oraz terapii rehabilitacyjnej wielu pacjentów odzyskuje zdolność do lepszego funkcjonowania społecznego. Ważne jest informowanie pacjentów i ich rodzin o możliwości rehabilitacji mowy, połykania oraz istotnej roli ruchu i aktywności fizycznej w powrocie do prawidłowego funkcjonowania. Zmiany wynikające z samej choroby, jak i jej leczenia mogą prowadzić do izolacji społecznej i wywoływać uczucie depresji, lęku oraz problemy z akceptacją zmian w wyglądzie. Wsparcie psychologiczne jest kluczowe dla poprawy ich jakości życia.
Droga pacjenta
Prof. Maciej Misiołek, otorynolaryngolog, chirurg głowy i szyi, Zabrze:
Droga chorego z nowotworem głowy i szyi powinna mieć swój początek w gabinecie lekarza rodzinnego, tam bowiem zwykle chory zgłasza się z początkowymi objawami. Bardzo wiele zależy od doświadczenia i odpowiedzialności lekarza rodzinnego. On decyduje o ewentualnym przekazaniu chorego do laryngologa lub próbuje rozwiązać problem samodzielnie. Ponieważ czas oczekiwania na wizytę jest relatywnie długi, ważne jest, by chory został przekierowany dalej z adnotacją „pilne”. Jedną z możliwości przekierowania pacjenta do leczenia specjalistycznego jest założenie przez lekarza rodzinnego karty DILO w ramach tzw. diagnostyki wstępnej, co znacznie przyspiesza ścieżkę onkologiczną. Często się zdarza, że pacjenci kierowani są bezpośrednio do szpitala. W naszym rozumieniu to często popełniany błąd, który powinno się wyeliminować. W obliczu niedostatecznej bazy szpitalnej w naszym kraju chorych należy kierować do poradni laryngologicznej. Łóżka szpitalne nie powinny być blokowane realizacją diagnostyki, która z powodzeniem może być prowadzona w oparciu o poradnię. Oczywiście nie dotyczy to procedury pobrania wycinka do badania histopatologicznego, która najczęściej wymaga hospitalizacji i znieczulenia ogólnego.
Doświadczenia regionu górnośląskiego pokazują, jak trudna jest sytuacja chorych z nowotworami głowy i szyi. W ostatnim czasie zawieszono lub zlikwidowano pięć oddziałów laryngologicznych. Nawet jeśli lekarze tam zatrudnieni nie wykonywali procedur leczniczych, to wstępna diagnostyka była realizowana z powodzeniem.
Codziennie zderzamy się z trudną rzeczywistością, która często zmusza nas do odmawiania przyjęć osobom, które zgodnie z listą oczekiwania w ramach NFZ powinny zostać przyjęte do planowanej operacji nieonkologicznej. W ich miejsce przyjmujemy chorych nowotworowych. Powstaje niekomfortowa sytuacja zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza, która często kończy się uzasadnionym niezadowoleniem chorych i skargami. Leczenie onkologiczne przebiega zgodnie z ustawowymi restrykcjami czasowymi, wynikającymi z karty DILO. Wynik konsylium interdyscyplinarnego pozostaje wiążący.
Powstaje zatem pytanie, jak można usprawnić proces diagnostyczny chorych z nowotworami głowy i szyi.
Po pierwsze, należy zrobić wszystko by podnieść świadomość potencjalnych pacjentów. Po drugie, należy prowadzić stałe szkolenia lekarzy rodzinnych, których wiedza, świadomość i postawa bezpośrednio wpływa na los chorego.
Po trzecie, należy zrobić wszystko, by poprawić organizację służby zdrowia w tym zakresie, by umożliwić chorym szybki dostęp do specjalistów, którzy potrafią na wysokim poziomie leczyć chorych na nowotwory głowy i szyi.
Materiał powstał we współpracy z Wielkopolskim Centrum Onkologii
