Elżbieta Hibner: Samorządy muszą mieć swoje zdanie w sprawie zdrowia

Nakłady na ochronę zdrowia nieustannie rosną. Dotyczy to zarówno źródeł publicznych (NFZ, dotacje budżetowe, fundusze Unii Europejskiej), jak też wydatków z naszej prywatnej kieszeni. I chociaż gołym okiem widać poprawę standardów w wyposażeniu technicznym przychodni i szpitali, to w odczuciu pacjentów jakość usług medycznych nie jest zadowalająca. System publiczny jest nękany ustawicznymi akcjami protestacyjnymi, których tłem są niskie zarobki i kiepskie warunki pracy. Pacjenci narzekają na kolejki w oczekiwaniu na niezbędne świadczenia medyczne. Coraz dotkliwiej odczuwamy brak pielęgniarek i lekarzy. I nie zmienią tego „wylewające się" z mediów natrętne reklamy cudownych pigułek i maści usuwających wszelkie dolegliwości.

Czytaj więcej: Samorząd XXI wieku - wybory samorządowe 2018

Polski system ochrony zdrowia sprawia wrażenie pogłębiającego się chaosu. Od lat, czyli od czasu wprowadzenia kas chorych w ramach tzw. powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (rządy AWS w latach 1997–2001), nie prowadzi się debaty publicznej na temat strategii i kierunków zmian. Co gorsza, żadna ekipa rządząca nie odważyła się nawet zainicjować dyskusji o modelu docelowym. Dyskusja taka musiałaby się odbywać „ponad podziałami" politycznymi (co dziś trudno sobie wyobrazić), aby wysiłek poprawiania systemu przez kolejne ekipy rządzące nie szedł na marne.

Nawet powszechny dostęp do internetu i usług związanych z nowymi technologiami informacyjnymi, który zrewolucjonizował wiele instytucji i branż gospodarki, z trudem przebija się do rzeczywistości „służby zdrowia". Specjaliści powiadają, że informatyzacja poprawia działanie uporządkowanych organizacji, natomiast nałożona na chaos – tylko ten chaos pogłębia. Potwierdzeniem tej tezy mogą być ciągle nieudane próby wprowadzenia elektronicznego zwolnienia lekarskiego.

W dyskusjach o kierunkach zmian w systemie ochrony zdrowia uczestniczą głównie lekarze, którym w karierze zawodowej przytrafia się pełnić role polityczne. Z trudem udaje się usłyszeć głos pielęgniarek, o pacjentach nie wspominając. Paradoksalnie – polityków lokalnych i regionalnych mało kto pyta o zdanie, chociaż to na nich spoczywa lwia część odpowiedzialności np. za kondycję szpitali (samorząd terytorialny w powiecie i województwie). Warto sięgnąć do doświadczeń zarządzania zdrowiem na poziomie lokalnym i regionalnym i spróbować, choćby na razie teoretycznie, uporządkować kompetencje.

Trzyszczeblowy podział administracyjny

Spróbujmy oprzeć organizację systemu ochrony zdrowia na zasadzie pomocniczości, która legła u podstaw organizacji wielu państw, w tym naszego, wdrożona przy okazji reform ustrojowych polegających na wprowadzeniu samorządu terytorialnego i trzyszczeblowego podziału administracyjnego (gmina, powiat, województwo).

Przypomnijmy, że jednostki samorządu terytorialnego – gmina, powiat i województwo – zostały wyposażone w osobowość prawną, majątek i dochody. Wszystkie jednostki i każda z osobna, zachowując podmiotowość, mogą ze sobą współdziałać, przekazywać sobie zadania, podejmować wspólne inwestycje i tworzyć nowe podmioty powołane do osiągania celów użytecznych dla lokalnych wspólnot i regionalnych społeczności. To idealne warunki dla zbudowania sprawnej organizacji nie tylko w dziedzinie ochrony zdrowia.

Zasada pomocniczości nakazuje oddanie najmniejszej społeczności – rodzinie – tych wszystkich kompetencji, które jest ona w stanie podjąć i z dobrym efektem zagospodarować. Rodzina to naturalne miejsce, w którym jej członkowie wypełniają zadania i świadczą różnego rodzaju prace o wielkiej wartości. Dobrostan rodziny gwarantuje prawidłową opiekę nad dziećmi, ich edukację i wszechstronny rozwój. Rodzina korzysta zarówno z zewnętrznych zasobów wiedzy, jak i z międzypokoleniowej wymiany doświadczeń. Dobrostan rodziny korzystnie oddziałuje na jej otoczenie – przyjaciół, sąsiadów, znajomych, a także na instytucje z otoczenia rodziny – przedszkole, szkołę, przychodnię, zaprzyjaźnioną aptekę czy sklep osiedlowy. Wymiar ekonomiczny tych świadczeń jest niepoliczalny, gdyż nie uwzględnia się go w rachunkach narodowych (PKB), podobnie jak pracy na rzecz prowadzenia domu, utrzymania jego otoczenia, pomocy dobrosąsiedzkiej czy opieki nad dziećmi.

Odnosząc się do spraw związanych z ochroną zdrowia (profilaktyka chorób, zdrowy styl życia, domowe sposoby leczenia niektórych dolegliwości) – dobrze funkcjonująca rodzina powinna się stać głównym filarem organizacji tego systemu.

Gdy pojawia się choroba – rodziną opiekuje się lekarz rodzinny, którego rola powinna mieć dla pacjenta i systemu charakter kluczowy. Lekarz rodzinny – opiekun i przewodnik po systemie ochrony zdrowia – dysponuje najpełniejszą wiedzą o rodzinie na podstawie gromadzonej przez lata dokumentacji medycznej. Jednak w rzeczywistości jest on często sprowadzany do potocznie rozumianej roli „lekarza pierwszego kontaktu".

Zadaniem gminy o charakterze obligatoryjnym powinno być zagwarantowanie swoim mieszkańcom dostępu do lekarza rodzinnego, a w razie potrzeby – także udostępnienie transportu do najbliższej przychodni medycyny rodzinnej.

Higienistka, szpital i polityka

Po reformie systemu edukacji (likwidacja gimnazjów) gmina prowadząca jedynie szkoły podstawowe powinna zagwarantować dla każdej z nich opiekę osoby na stanowisku zwanym dawniej higienistką. Dziś powinni to być specjalista lub specjalistka zdrowia publicznego, którzy poza wysokimi umiejętnościami z zakresu pierwszej pomocy winni mieć kompetencje w zakresie dietetyki, wad postawy, szczepień ochronnych, wad wzroku itp. Powinni oni mieć w swoich obowiązkach, poza koniecznymi działaniami doraźnymi, sporządzanie corocznych raportów na podstawie swoich obserwacji o stanie zdrowia każdego dziecka kierowanych jednocześnie do rodziców i lekarza rodzinnego. Tylko wymiana informacji w trójkącie „rodzina – lekarz rodzinny – szkoła" pozwoli na optymalne wykorzystanie wiedzy dla szybkiego wykrywania chorób i zapobiegania ewentualnym zagrożeniom. Racjonalność ekonomiczna takiego modelu jest trudno policzalna, choć intuicyjnie oczywista.

Powiat także wpisuje się w kontynuację modelu „rodzina – lekarz rodzinny – szkoła (ponadpodstawowa)". Ponadto powiat powinien odpowiadać za dostęp swoich mieszkańców do szpitala świadczącego przynajmniej zakres podstawowych usług (interna, chirurgia, ginekologia/położnictwo, pediatria) oraz dostęp do przychodni specjalistycznych i podstawowego zakresu usług diagnostycznych. Nie w każdym powiecie musi być szpital, ale mieszkaniec każdego powiatu powinien mieć do szpitala dostęp i zagwarantowany szybki transport medyczny. Powiat winien mieć także w swoich kompetencjach odpowiedzialność za sprawnie działające ratownictwo medyczne.

Zadania kolejnego szczebla administracji publicznej – samorządu województwa – można opisać jednym terminem: regionalna polityka zdrowotna. Ten sposób zarządzania ochroną zdrowia działa efektywnie w wielu krajach. Taki model legł u podstaw reformy wprowadzającej nowy sposób finansowania świadczeń medycznych przez instytucje zewnętrznego płatnika – kasy chorych – zorganizowane na obszarze każdego województwa. Reforma ta logicznie wpisywała się w powołanie nowych dużych województw i koordynację poczynań władz wojewódzkich z administracją kas chorych. Niestety, wkrótce dokonała się dewastacja dobrych efektów wprowadzonych reform polegająca na likwidacji przez kolejną ekipę rządzącą kas chorych i zastąpieniu ich scentralizowanym Narodowym Funduszem Zdrowia. I pomimo kolejnych obietnic wyborczych likwidacji NFZ ta prowizorka okazała się najtrwalsza.

Bez koordynacji i planów

Regionalna polityka zdrowotna ma fundamentalne znaczenie w dużych i średnich krajach, zróżnicowanych pod względem infrastruktury medycznej i wskaźników zdrowotności mieszkańców. Takim krajem jest właśnie Polska. Brak koordynacji i planowej polityki inwestycyjnej powoduje, że w wielu miejscach mamy skoncentrowany nadmiar nowoczesnej aparatury medycznej zakupionej ze środków publicznych, a w innych pacjenci czekają w kolejkach na badania lub zabieg.

Mimo wzrostu nakładów na ochronę zdrowia (prawie pięciokrotność w ostatnim dwudziestoleciu), poziom zadowolenia pracowników i pacjentów jest dalece niewystarczający. Zweryfikowaliśmy więc przez ostatnich 20 lat znaną na świecie tezę, że jakość usług medycznych nie jest proporcjonalna do tempa wzrostu poziomu finansowania systemu. Rynek usług medycznych musi być rynkiem silnie regulowanym, zwłaszcza w obszarze inwestycji w nowe szpitale i technologie finansowane ze środków publicznych.

Poprawa organizacji pracy systemu musi się dokonywać na wielu poziomach, zwłaszcza tam, gdzie organy władzy publicznej nadzorują pracę szpitali. Wprowadzona niedawno ustawa o sieci szpitali nie wypełnia postulatu efektywnego zarządzania. Z poziomu centralnego można skutecznie nadzorować wybrane, wysokospecjalistyczne kliniki. Większość szpitali publicznych prowadzonych przez jednostki samorządu terytorialnego winna funkcjonować w regionalnych sieciach szpitali w ramach regionalnych polityk zdrowotnych.