Co robić, gdy firma ubezpieczeniowa nie chce płacić odszkodowania

Jak właściwie i skutecznie prowadzić postępowanie reklamacyjne?

Gdy firma ubezpieczeniowa mówi „nie"

Podmiot gospodarczy nie może dziś funkcjonować bez ubezpieczeń. W proces zarządzania przedsiębiorstwem wpisana jest konieczność radzenia sobie z różnorodnymi zagrożeniami (ryzykami), tj. potencjalnymi negatywnymi zdarzeniami, które mogą zakłócić jego funkcjonowanie. Chodzi o zdarzenia, tzw. elementarne jak choćby powódź, pożar czy wyładowanie atmosferyczne, a także wyrafinowane działania ludzkie jak, np. włamanie do systemu informatycznego. Cała ich paleta może być przedmiotem ubezpieczenia. Zawarcie go oznacza, że w drodze umowy podmiot gospodarczy zagwarantował sobie wypłatę odszkodowania gdyby któreś z tych zdarzeń zaistniało i skutkowało szkodami.

Odszkodowanie ubezpieczeniowe jest zorientowane na rozmiar szkód jakich doznał przedsiębiorca.

Czytaj także: Przedsiębiorca nie może odpowiadać za każdą szkodę klienta

Każda umowa ma swoje uwarunkowania. Ustawodawca wyważa interes stron umowy uzależniając świadczenie ubezpieczyciela od spełniania przez ubezpieczającego (i ubezpieczonego) szeregu wymogów, takich jak np. rozważne zachowanie, czy odpowiednie zabezpieczenie. Skrajnym przykładem jest pozostawienie niezabezpieczonego pojazdu, czy niezamkniętego magazynu – ubezpieczyciel takie zachowanie uzna zwykle za naruszenie umowy i odmówi wypłaty odszkodowania.

Przykład

Jedna z firm zgłosiła szkodę polegającą na kompletnym rozkradzeniu wyposażenia biura. Okazało się, że późnym wieczorem nieznani sprawcy podjechali pojazdem ciężarowym załadowali i wywieźli cały sprzęt. Likwidator szkód stwierdził, że drzwi do biura nie były prawidłowo zamknięte (tylko na jeden zamek), zaś system alarmowy nie był w ogóle włączany z powodu jego częstych awarii. Ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania uzasadniając to brakiem prawidłowego zabezpieczenia.

Na ogół odmowa wypłaty odszkodowania nie jest akceptowana przez ubezpieczającego. Inaczej ocenia on swoje zachowanie niż ubezpieczyciel albo uważa zawarte w umowie postanowienia, na które powołuje się ubezpieczyciel, za rażąco naruszające jego interes. W takiej sytuacji strony wchodzą w spór. Zanim jednak taki spór trafi do sądu toczy się on zwykle w trybie postępowania przedsądowego nazywanego też reklamacyjnym. Postępowanie reklamacyjne rozpoczyna się od złożenia odwołania, następnie zaś może przybrać kolejne formy: skargi do rzecznika finansowego, mediacji rzecznikowskiej, mediacji przed Sądem Polubownym przy Komisji Nadzoru Finansowego (KNF) bądź arbitrażu przed Sądem Polubownym przy KNF.

Postępowanie podmiotów gospodarczych

Co do zasady znakomita większość sporów z ubezpieczycielami powinna zakończyć się w fazie postępowania przedsądowego. Takie założenie przyjmuje nasz ustawodawca, jak i ustawodawca unijny. Aby tak się stało podmiot niezadowolony ze sposobu, w jaki ubezpieczyciel wywiązuje się z umowy powinien mieć możliwość złożenia odwołania oraz gwarancję jego poważnego i merytorycznego potraktowania. W przypadku podmiotów gospodarczych nasz ustawodawca dokonuje rozróżnienia trybu składania reklamacji w zależności od formy, w jakiej ten prowadzi działalność.

Podmioty gospodarcze będące osobami fizycznymi prowadzące działalności gospodarczą we własnym imieniu (w tym również spółki cywilne) składają reklamacje na podstawie ustawy reklamacyjnej (ustawa o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o rzeczniku finansowym z 5 sierpnia 2015 r. DzU z 2017 r. poz. 2270 tekst jedn.), czyli są traktowane tak jak osoby fizyczne nie prowadzące działalności gospodarczej (konsumenci). Wynika to z regulacji kodeksowej (art. 805 § 4 k.c.), która w ubezpieczeniach wyjątkowo rozszerza ochronę konsumencką również na te podmioty.

W przypadku osób prawnych (np. spółka z o.o.) i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości (np. spółka komandytowa, wspólnota mieszkaniowa) podmioty te na chwilę obecną nie korzystają z procedury określonej ustawowo. Nie oznacza to jednak, że nie mogą składać reklamacji. Jednak tryb ich rozpatrywania określają tylko wewnętrzne przepisy ubezpieczycieli.

Czytaj także: Branża odszkodowawcza - limity wynagrodzeń, łatwe rozwiązywanie złych umów

Przykład

Stowarzyszenie zajmujące się organizacją koncertów dzierżawiło piwnicę, w której urządzono pracownię muzyczną. Podczas intensywnych opadów deszczu nastąpiło cofnięcie wody przez kanalizację. Doszło do zalania. Szkodę wypłacono, jednak miesiąc później doszło ponownie do zalania pracowni. Tym razem ubezpieczyciel odmówił wypłaty. Skargę skierowano do rzecznika finansowego, jednak ten odmówił interwencji, gdyż podmiot ma osobowość prawną. Stowarzyszenie musiało wnieść sprawę do sądu.

Brak ustawowej regulacji procedury reklamacyjnej nie jest korzystny dla tej grupy podmiotów. Ich odwołanie do ubezpieczyciela może być rozpatrywane dowolnie długo i bez gwarancji obiektywności, rzetelności i zgodności z prawem. Nie oznacza to jednak, że podmiotom tym pozostaje jedynie droga sądowa.

W sporze z ubezpieczycielem do ich dyspozycji pozostaje system sądownictwa polubownego istniejący przy Komisji Nadzoru Finansowego. Sąd Polubowny przy KNF może przeprowadzić postępowanie mediacyjne lub arbitrażowe, przy czym co istotne i co odróżnia postępowanie polubowne przy KNF od postępowania rzecznikowskiego, udział ubezpieczyciela jest w tym postępowaniu dobrowolny. Oznacza to, że jeśli ubezpieczyciel nie zechce w nim uczestniczyć postępowanie takie się nie odbędzie. Reasumując – podmioty gospodarcze i inne nie będące osobami fizycznymi mają dużo mniejsze szanse na poważne potraktowanie przez ubezpieczyciela w fazie przedsądowej.

W nowej ustawie o dystrybucji ubezpieczeń

W zakresie zgłaszania reklamacji z umowy ubezpieczenia przez osoby prawne i jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej z dniem 1 października 2018r. zyskają własną procedurę. Nastąpi to wraz z wejściem w życie ustawy dystrybucyjnej (ustawa o dystrybucji ubezpieczeń z 15 grudnia 2017 r., DzU z 2017 r. poz. 2486). Fakt umiejscowienia tej procedury w akcie prawnym dotyczącym organizacji pośredników ubezpieczeniowych związany jest z zobowiązaniem ich do przyjmowania i w pewnym zakresie rozpatrywania takich reklamacji. Ten zupełnie nowy obowiązek będzie ciążył na agencie ubezpieczeniowym związanym umową agencyjną z więcej niż jedną firmą ubezpieczeniową (tzw. multiagent) oraz na brokerze. Podmioty te mają reklamacje dotyczącą ochrony ubezpieczeniowej natychmiast przekazać ubezpieczycielowi, który jako jedyny jest władny przyjąć z niej odpowiedzialność lub ją odrzucić. Gdyby zaś reklamacja dotyczyła innych kwestii niż ochrona ubezpieczeniowa, np. dystrybucyjnych (nieprzekazanie wymaganych informacji, czy odpowiednich dokumentów), dystrybutor ma obowiązek samemu ją rozpatrzyć i odpowiedzieć na nią.

Na wzór i podobieństwo

Ustawa dystrybucyjna tworząc system reklamacyjny dla osób prawnych i innych jednostek organizacyjnych nawiązuje w wielu miejscach do ustawy reklamacyjnej. Po pierwsze z racji uznania brokera i multiagenta za podmiot rynku finansowego należy wnioskować, że również niezadowolona osoba prawna i inna jednostka organizacyjna może złożyć reklamację w którejś z form opisanych w ustawie reklamacyjnej. Może więc zrobić to osobiście do protokołu lub wręczając przygotowane pismo w siedzibie agencji lub brokera, może reklamacje wysłać drogą mailową, a nawet złożyć ją telefonicznie (wtedy również konieczne będzie sporządzenie protokołu).

Podobieństwo tych dwóch aktów prawnych polega jednak przede wszystkim na wprowadzeniu takich samych terminów rozpatrzenia reklamacji i konsekwencji i niedotrzymania. Zasadniczy jest termin 30 - dniowy, który może być wydłużony do 60 dni jedynie w przypadku powstania szczególnych trudności w rozpatrzeniu skargi oraz uprzednim poinformowaniu skarżącego o przyczynach przedłużenia. W przypadku przekroczenia terminu przepis wprowadza analogiczne domniemanie rozpatrzenia skargi na korzyść skarżącego. Kilka miesięcy temu w zakresie ustawy reklamacyjnej Sąd Najwyższy podjął uchwałę (III CZP 113/17 – uchwała SN – Izba Cywilna z 13 czerwca 2018) wyjaśniającą charakter tego domniemania.