Za ponadlimitowe świadczenia ratujące życie placówkom medycznym należy się pełna zapłata, czyli taka, jaka jest przewidziana za zabiegi wykonane w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. To sedno, ważnej dla m.in. szpitali i pacjentów, uchwały poszerzonego, siedmioosobowego składu Sądu Najwyższego pod przewodnictwem Dariusza Zawistowskiego, prezesa Izby Cywilnej. Rozstrzygnięcie to powinno przeciąć trwający już 20 lat spór o to, jak rozliczać medyczne nadwykonania w sytuacjach nadzwyczajnych. A dokładniej, czy placówkom, które mają umowy z NFZ, ale przekroczą limit, płacić według cen z kontraktu czy mniej.
Brak prawa i pieniędzy
Dwie poprzednie wersje ustawy nie regulowały tej kwestii, a w ostatniej – o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z 2004 r., w art. 19 ust. 4 uregulowano tylko wynagrodzenie za nadwykonania dla placówek, które w ogóle nie mają umowy z NFZ. Ma ono uwzględniać „wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej", krótko mówiąc, ma być po kosztach tylko tyle, ile trzeba wydać na konkretny zabieg. Pytanie, które trafiło do SN, dotyczyło tego, czy placówki z umowami też mają otrzymywać niższe wynagrodzenie (uwzględniające tylko koszty) czy pełne, według stawek, jakie miały zagwarantowane w kontrakcie zawartym w wyniku konkursu w NFZ.
Kwestia ta wynikła w sprawie spółki medycznej z Poznania, która domagała się od miejscowego oddziału Funduszu 188 tys. zł zapłaty za ponadlimitowe świadczenia ratujące życie pacjentów z rozpoznaną niewydolnością oddechową (sztuczne wspomaganie oddychania). Sąd Okręgowy w Poznaniu zasądził tę kwotę, wskazując, że placówka wykonywała bezwzględny obowiązek, który ma pierwszeństwo przed limitami z umowy z NFZ. Orzekł, że nie ma powodu, by stosować niższe stawki.
Poznański Sąd Apelacyjny był innego zdania i oddalił żądanie placówki. W jego ocenie świadczenie ponadlimitowe jest bezumowne i przysługuje za nie jedynie zapłata po cenie kosztów jego udzielenia, wyliczona według art. 19 ust. 4. Powodem oddalenia powództwa było to, że powódka nie przedstawiła wyliczenia takich kosztów, a żądanie oparła na cenach umownych. Odwołała się jednak do Sądu Najwyższego, a ten, ze względu na doniosłość prawną i finansową zagadnienia, zwrócił się o rozstrzygnięcie do szerszego składu SN.
Dwie racje
Prokurator Henryka Gajda-Kwapień wskazywała, że literalnie rzecz biorąc, nie ma wątpliwości, że za ponadlimitowe wykonania należy się tylko zapłata po kosztach. Sporny art. 19 wprowadzono świadomie. Z kolei pełnomocnik oddziału wojewódzkiego Funduszu z Poznania mec. Anna Szawelska wskazywała, że umowy z NFZ mówią o cenie, a ustawa o kosztach, a to znacznie mniej. Jej zdaniem w szczególności koszty nie powinny uwzględniać stałych wydatków, np. na utrzymanie budynku czy podatku, gdyż rekompensują je pieniądze przewidziane za umowne wykonania świadczeń.
Polemizował z tym stanowiskiem pełnomocnik poznańskiej spółki medycznej mec. Robert Dakowski:
– Placówka musi wygrać konkurs, a następnie spełniać wymagania kontraktu. W razie niedociągnięć grozi jej rozwiązanie umowy. Tymczasem bez kontraktu placówka nic takiego nie ryzykuje, a w razie zaniedbania odpowiadać może wyłącznie wobec pacjenta – dowodził.
Sąd Najwyższy przychylił się do tego stanowiska.
– Można sobie wprawdzie wyobrazić, że pewną liczbę świadczeń placówka wykonuje po kosztach w interesie publicznym, ale jak ustanowić limit. Świadczenia ratujące życie z natury rzeczy i z mocy ustawy mają pierwszeństwo.
Leczenie bez różnicy
– W zasadzie traci sens mówienie o limicie – wskazała sędzia SN Marta Romańska. – Nie ma wątpliwości, że placówki medyczne muszą planować swoją działalność i uzyskiwać zysk. Nieuzasadnione jest zatem stanowisko, że umowa z NFZ obejmuje także nadwykonania ratujące życie. W efekcie należy się za nie zapłata jak za te wykonane w ramach kontraktu, które niczym się nie różnią – uzasadniła sędzia Romańska.
Zdaniem ekspertów przełomowa uchwała Sądu Najwyższego nie zamyka jednak sporu dotyczącego zapłaty za ratujące życie świadczenia w stanach nagłych, takich jak udar krwotoczny, odklejenie łożyska, zawał serca, sepsa czy stan padaczkowy. Może bowiem dojść do różnic w interpretacji danej sytuacji. Stan, który lekarze uznają za wymagający natychmiastowych działań i najważniejszy dla ratowania życia, może zostać inaczej zinterpretowany przez NFZ.
III CZP 80/18
Marcin Pakulski były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Tą uchwałą Sąd Najwyższy de facto poszerzył prezesowi NFZ katalog świadczeń nielimitowanych, a tym samym wydatków. Po raz pierwszy stwierdzono jednoznacznie, że w przypadku zagrożenia życia nie można stosować zasady finansowania w trybie art. 19, bo dotyczy ona sytuacji, gdy podmiot medyczny nie ma umowy z NFZ. Spory jednak nie znikną, bo podmioty lecznicze będą się pewnie różniły w ocenie, które świadczenie można uznać za ratujące życie. NFZ powinien jasno określić, których pacjentów można bezpiecznie nie przyjmować. Nie można bowiem przerzucać na podmiot odpowiedzialności – ani karnej, gdy nie udzieli się pomocy pacjentowi, który jej wymaga, ani finansowej, gdy to podmiot będzie płacił za ratowanie życia.
