Raport końcowy o tragicznym locie AF447

Czynniki techniczne i ludzkie doprowadziły do katastrofy samolotu Air France w 2009 r., a „załoga nigdy nie zrozumiała, że straciła silę nośną” — stwierdza raport końcowy BEA opublikowany po 3 latach śledztwa

Aktualizacja: 06.07.2012 12:19 Publikacja: 06.07.2012 08:36

Raport końcowy o tragicznym locie AF447

Foto: ROL

Francuskie Biuro Śledztw i Analiz (BEA), zajmujące się ustalaniem przyczyn katastrof lotniczych przedstawiło plon trzyletniej pracy - 230-stronicowy raport o przyczynach katastrofy z 1 czerwca 2009 r. samolotu A330-200 Air France, który z 228 osobami na pokładzie, lecąc z Rio de Janeiro do Paryża, spadł do Atlantyku.

Specjaliści przeanalizowali wszystkie dane z czarnych skrzynek, wyłowionych w 23 miesiące po katastrofie — zachowanie się samolotu i manewry załogi. Celem było ustalenie wiedzy technicznej o wypadku i zwiększenie bezpieczeństwa lotów.

Raport potwierdza, że przyczynami katastrofy był elementy wymienione już wcześniej: oblodzone sondy Pitota, błędne wskazania prędkości, spóźniona reakcja pilotów.

Zaczęło się od wyłączenia pilota automatycznego i samoczynnej siły ciągu. Zdaniem BEA, ta awaria zaskoczyła całkowicie pilotów w warunkach prędkości podróżnej.

Dla wyrównania przechyłu na prawo w warunkach ostrych turbulencji pilot będący wówczas na stanowisku zmienił przechył w lewą stronę i gwałtownie ściągnął ster do siebie; działania te kontynuował.

Załoga (do kokpitu wrócił kapitan, który miał odpoczywać) zdezorientowana błędnymi wskazaniami systemów pokładowych nie zrozumiała prawdopodobnie sytuacji, a mianowicie, że ma do czynienia ze „zwykłą" utratą trzech źródeł anemometrycznych (temperatury, siły i kierunku wiatru). To zapoczątkowało stopniową dezorganizację lotu.

Prowadzący postępowanie podkreślili złe zarządzanie załogi w sytuacji będącej zaskoczeniem i całkowite niezrozumienie sytuacji, odnotowali też braki w szkoleniu. Uznali, że załogę mogły wprowadzić w błąd wskaźniki lotu (DV).

Po upływie minuty samolot znalazł się w pozycji zaawansowanej utraty siły nośnej, na co wskazały sygnał alarmowy i silne wibracje, a załoga w dalszym ciągu nie mogła zrozumieć sytuacji i opanować jej.

Według BEA piloci nie mieli odpowiedniego przeszkolenia, by stawić czoła takiej sytuacji. Biuro wytknęło braki w nadal obowiązujących procedurach, zwrócono uwagę na znaczenie szkolenia i treningu pilotów, którzy powinni znać funkcjonowanie systemów pokładowych w razie nadzwyczajnej sytuacji.

Biuro zaleciło 25 nowych działań (oprócz 16 zgłoszonych w lipcu 2011 r.) — 8 dotyczących pilotów i 5 certyfikacji samolotów — w sprawie szkolenia i trenowania załóg.

Airbus obiecał podjąć wszelkie działania niezbędne dla zwiększenia bezpieczeństwa. Firma ta zaczęła już prace na szczeblu przemysłowym, aby zwiększyć wymagania dotyczące odporności sond Pitota.

Air France broni swych pilotów. Uważa, że raport BEA potwierdził, iż załoga była właściwie wyszkolona i wykwalifikowana zgodnie z przepisami a systemy pokładowe funkcjonowały zgodnie z projektem i spełniały stosowane kryteria certyfikacji.

Przewoźnik zapewnił, że załoga „była zaangażowana w prowadzenie lotu do ostatniej chwili", złożył hołd odwadze kapitana i dwóch członków oraz ich determinacji w skrajnych warunkach. Air France już realizuje proces poprawy procedur bezpieczeństwa lotów, wyprzedzając zalecenia raportu, dokonał zmian w programach szkolenia załóg i wprowadził kilka innych innowacyjnych inicjatyw.

Francuskie Biuro Śledztw i Analiz (BEA), zajmujące się ustalaniem przyczyn katastrof lotniczych przedstawiło plon trzyletniej pracy - 230-stronicowy raport o przyczynach katastrofy z 1 czerwca 2009 r. samolotu A330-200 Air France, który z 228 osobami na pokładzie, lecąc z Rio de Janeiro do Paryża, spadł do Atlantyku.

Specjaliści przeanalizowali wszystkie dane z czarnych skrzynek, wyłowionych w 23 miesiące po katastrofie — zachowanie się samolotu i manewry załogi. Celem było ustalenie wiedzy technicznej o wypadku i zwiększenie bezpieczeństwa lotów.

Pozostało 83% artykułu
Wydarzenia
Bezczeszczono zwłoki w lasach katyńskich
https://track.adform.net/adfserve/?bn=77855207;1x1inv=1;srctype=3;gdpr=${gdpr};gdpr_consent=${gdpr_consent_50};ord=[timestamp]
Materiał Promocyjny
GoWork.pl - praca to nie wszystko, co ma nam do zaoferowania!
Wydarzenia
100 sztafet w Biegu po Nowe Życie ponownie dla donacji i transplantacji! 25. edycja pod patronatem honorowym Ministra Zdrowia Izabeli Leszczyny.
Wydarzenia
Marzyłem, aby nie przegrać
Materiał Promocyjny
Bank Pekao wchodzi w świat gamingu ze swoją planszą w Fortnite
Materiał Promocyjny
4 letnie festiwale dla fanów elektro i rapu - musisz tam być!