NIK: nieefektywny system wyceny świadczeń zdrowotnych

Wycena świadczeń to podstawa systemu, w którym usługi zdrowotne są kontraktowane przez płatnika publicznego. Kiedyś były nim kasy chorych, a obecnie rolę tę pełni Narodowy  Fundusz Zdrowia. Proces taryfikacji ma gwarantować, że wycena świadczeń będzie odpowiadała rzeczywistym kosztom leczenia ponoszonym przez podmioty lecznicze. Ma też służyć równoważeniu podaży świadczeń i potrzeb zdrowotnych, zapewnieniu możliwie najlepszej dostępności świadczeń gwarantowanych oraz gospodarności w wydawaniu środków publicznych.

Od 1 stycznia 2015 r. NFZ nie wycenia świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,  zadania te zostały powierzone Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Miało to zagwarantować niezależność ustalania wyceny oraz prawidłowość finansowania świadczeń. Natomiast nadal NFZ negocjuje ceny za punkt, osobodzień czy poradę  w umowach ze świadczeniodawcami. Ustala także współczynniki korygujące wycenę dla poszczególnych grup świadczeń lub świadczeniodawców czy świadczeniobiorców, których celem jest polepszenie jakości i zwiększenie dostępności świadczeń.

I chociaż zarówno Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, jak i Narodowy Fundusz Zdrowia prawidłowo realizują swoje zadania, cały system wyceny świadczeń NIK oceniła jako nieefektywny.

W opublikowanym we wtorek raporcie NIK podkreśla, że wartość sfinansowanych w 2019 r. świadczeń opieki zdrowotnej, dla których Prezes AOTMiT opublikował taryfę, wynosiła 15,2 mld zł, a koszty świadczeń zdrowotnych ogółem wyniosły 90,1 mld zł. Oznacza to, że jedynie niespełna 17 proc. świadczeń opieki zdrowotnej było objętych taryfą.

Przy czym w latach 2015–2020 AOTMiT prawidłowo realizowała swoje obowiązki w zakresie taryfikacji świadczeń. Prezes Agencji terminowo sporządzał plany taryfikacji na dany rok i przekazywał je do zatwierdzenia Ministrowi Zdrowia wraz z opiniami Prezesa NFZ i Rady ds. Taryfikacji. Na niski stopień realizacji planów taryfikacji – tylko 33 proc.  - wpływ miały następujące czynniki: duża pracochłonność procesu taryfikacji, w tym przekraczający roczną perspektywę planowania proces uzyskiwania danych od świadczeniodawców oraz ich weryfikacji przez AOTMiT oraz doraźne zlecanie przez Ministra Zdrowia przeprowadzenia taryfikacji. W tym trybie zlecił on opracowanie taryf dla 1436 świadczeń, wobec 790 ujętych bezpośrednio w planach taryfikacji (minister mógł używać takiego trybu w szczególnych przypadkach, zamiast tego korzystał z niego nagminnie).

W badanym okresie nie opracowano taryf dla 1500 świadczeń z 2226, które zostały ujęte w planach taryfikacji lub zostały zlecone przez Ministra Zdrowia (prace nad 776 taryfami zostały wstrzymane, 299 taryf zostało wycofanych, a 425 taryf było w trakcie realizacji).

NIK podaje, że Minister Zdrowia, nie zatwierdził lub nie zmienił 54 taryf świadczeń opracowanych przez Prezesa Agencji w latach 2018–2020 (36 wynikających z planu taryfikacji oraz 18 zleconych przez Ministra Zdrowia), mimo że uzyskały one pozytywną opinię Rady ds. Taryfikacji, i nie przekazał ich Prezesowi Agencji celem opublikowania. Minister uzasadnił swoje decyzje dezaktualizacją części analiz i projektów taryf oraz wprowadzaniem na rynek bardziej innowacyjnych rozwiązań.

W latach 2015–2020 Agencja opracowała łącznie 138 projektów taryf, które nie zostały opublikowane w BIP do konsultacji zewnętrznych z powodu wstrzymania lub wycofania zlecenia przez Ministra Zdrowia. W ocenie NIK, takie działanie naraża budżet państwa na nieuzasadnione koszty poniesione w związku z opracowaniem nieopublikowanych taryf lub je zwiększa w sytuacji, gdy zapadnie decyzja o aktualizacji tych taryf (w latach 2015–2020 (I półrocze) koszty taryfikacji świadczeń wyniosły 94 mln zł, co stanowiło blisko 52 proc. kosztów Agencji ogółem).

NIK stwierdziła też przypadki braku dostępu do świadczeń w następstwie niedokonania ich wyceny. Ani Prezes AOTMiT, ani Prezes NFZ nie określili m.in. jednostek rozliczeniowych i ich wartości dla Systemu Ciągłego Monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) u dzieci i młodzieży do 26 roku życia z cukrzycą typu 1 leczonych za pomocą pompy insulinowej.

Kontrolerzy NIK ustalili również, że w procesie taryfikacji problemem była także jego długotrwałość. Szczegółowa analiza badanych raportów wykazała, że proces ten trwał średnio 192 dni, a w najdłuższym przypadku było to nawet 464 dni. Przyczyną tak długiego postępowania dla poszczególnych taryf był m.in. czasochłonny proces uzyskiwania danych od świadczeniodawców oraz ich weryfikacji, konieczność korekt i uzupełnienia danych klinicznych.

NIK sformułowała wiele wniosków pokontrolnych. Do Ministra Zdrowia wystosowała wniosek m.in. o zapewnienie prawidłowego funkcjonowania mechanizmu aktualizacji wyceny, wynikającej ze wzrostu kosztów udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem, wynikających z ustawy o świadczeniach, kompetencji AOTMiT oraz NFZ. NIK rekomenduje też MZ m.in. korzystanie z przewidzianego w ustawie o świadczeniach trybu zmiany planu taryfikacji, w przypadku zaistnienia potrzeby zlecenia Prezesowi AOTMiT sporządzenia nowej taryfy. We wnioskach do resortu zawarto także zalecenie niezwłocznego zatwierdzania taryf opracowanych przez Prezesa AOTMiT, a w szczególnie uzasadnionych przypadkach zmianę taryfy określonej przez Prezesa Agencji oraz zapewnienie pełnego składu Rady ds. Taryfikacji.