Dercz: Szpitale muszą zarabiać na pacjentach

Rz: PZU zaczęło oferować klientom polisy zapewniające leczenie w publicznych szpitalach. Czy to oznacza, że dodatkowe ubezpieczenia medyczne wchodzą do publicznej służby zdrowia tylnymi drzwiami?

Maciej Dercz:

Formalnie to nie są dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne. To, co się teraz dzieje, jest niekontrolowane, nikt nad tym nie panuje. Sytuacja pacjentów korzystających z polis nie jest prawnie jednoznaczna. Nie wiadomo, jak się ma do praw innych chorych przychodzących do lecznicy z NFZ.

Wygląda jednak na to, że ubezpieczyciele legalnie wysyłają szybko klientów na zabiegi do szpitala, podczas gdy inni czekają na tę samą operację w wielomiesięcznych kolejkach.

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej milczy o takich polisach. Nie ma też oddzielnych przepisów o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych, więc firmy i placówki medyczne wykorzystują zasadę, że to, co nie jest zabronione, jest dozwolone. Ubezpieczyciele tworzą własne regulacje, wykorzystując niespójność przepisów. Podstawę daje im art. 55 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej. Jednoznacznie określa, że umowy dotyczące odpłatnych świadczeń zdrowotnych SPZOZ mogą zawierać również z zakładami ubezpieczeń. A w ustawie o działalności ubezpieczeniowej nie ma osobnej kategorii ubezpieczeń zdrowotnych. Jest tylko mowa o polisach majątkowych i niemajątkowych. Ubezpieczyciele polisy zdrowotne wrzucają do worka ubezpieczeń niemajątkowych i zapewniają klientom tzw. likwidację szkody. Trudny do rozwiązania problem prawny powstanie wtedy, gdy w czasie zabiegu, za który płaci firma ubezpieczeniowa, dojdzie do błędu medycznego. Poszkodowany pacjent powikłania będzie musiał leczyć w ramach systemu powszechnego ubezpieczenia w tym szpitalu. Nie wiadomo, jak to rozwiązać finansowo ?i czy powinien za to płacić NFZ.

Na polski rynek trafiają też firmy ubezpieczeniowe z Europy. Za pośrednictwem Medicoveru wykupują świadczenia komercyjne ?w szpitalach. Jak to jest możliwe?

W polskiej ustawie o działalności ubezpieczeniowej to, co nie jest zabronione, jest dozwolone. Z tego korzystają firmy zagraniczne, np. niemieckie lub skandynawskie. W swoich krajach mają prawne regulacje określające, co jest zdrowotnym ubezpieczeniem dodatkowym dla pacjenta, i na tej podstawie działają. Wystarczy, że wchodząc na nasz rynek, zgłoszą tylko taką działalność do urzędu sprawującego nadzór nad ubezpieczeniami. U nas taka firma kupuje w szpitalu usługi na rzecz swoich ubezpieczonych.

Jak szpitale organizują komercyjne leczenie ?dla pacjentów ubezpieczycieli?

Jeśli szpital ma kontrakt na jakiś zakres usług z NFZ, np. kardiologię, w pierwszej kolejności musi leczyć na tym oddziale pacjentów przychodzących z Funduszu. ?Ma obowiązek wykonać umowę, a NFZ skontrolować, czy zapewni chorym wskazaną opiekę lekarzy i pielęgniarek oraz dostęp ?do sprzętu medycznego. Gdy placówka zdecyduje się wejść w komercję, najczęściej otwiera drugi oddział kardiologiczny. Tam trafiają pacjenci od ubezpieczyciela. Sprzęt w szpitalach i tak w wielu przypadkach stoi ?w godzinach popołudniowych bezczynnie, bo limit z NFZ nie pozwala wykonywać ?na nim więcej badań dla pacjentów z NFZ. Można więc spokojnie użyć go wtedy dla chorych leczących się komercyjnie.

Czy to jest zgodne z prawem? Resort zdrowia twierdzi, że szpitale mające kontrakt z NFZ ?nie mogą leczyć pacjentów odpłatnie.

Czym innym jest leczenie komercyjne pojedynczego pacjenta zgłaszającego się do szpitala, a czym innym chorego przysyłanego przez ubezpieczyciela. W tym drugim przypadku placówka medyczna prawnie i finansowo udziela świadczenia ubezpieczycielowi, a nie pacjentowi Janowi Kowalskiemu. Jan Kowalski ubezpieczył się w firmie na wypadek konieczności leczenia w szpitalu. Później zachorował, ubezpieczyciel, likwidując swoją szkodę w ramach polisy, wysyła go do szpitala. Na takie działania firmom pozwala nasze prawo. Poza tym dlaczego ZOZ w ogóle miałyby łamać prawo? Szpitale dzięki ustawie o działalności leczniczej, którą przygotowała im ta ekipa rządząca, są podmiotami prowadzącymi zwykłą działalność gospodarczą. Podlegają ustawie o swobodzie działalności gospodarczej. Przecież ustawa o działalności leczniczej niemal nakazuje samorządom przekształcanie zadłużonych samodzielnych publicznych ZOZ  w spółki prawa handlowego. A to są zwykłe spółki komercyjne. Powinny robić tylko to, na czym można zarabiać. Takie podejście jest niespotykane w krajach tzw. starej Unii. ?Tam nawet jeśli dokonuje się przekształceń, to powstają jednostki non for profit.

Są jednak szpitale, które mimo że samorząd przekształcił je w spółki, nie pobierają oficjalnie opłat za dodatkowe usługi, ?np. pojedynczy pokój. Każą wpłacać cegiełkę na fundację. Obawiają się kontroli NFZ?

Ministerstwo Zdrowia i NFZ posuwają się za daleko w interpretacji przepisów ustawy o działalności leczniczej oraz ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Zastraszają SPZOZ. Mówią dyrektorom szpitali, że jeśli macie kontrakt z NFZ, np. na okulistykę, to nie możecie w ogóle leczyć pacjentów odpłatnie. To nieprawda. Jeśli lecznica ma umowę na oddział okulistyczny, to owszem, nie może leczyć komercyjnie na nim chorych. ?Nic jednak nie stoi na przeszkodzie, aby przyjmowała pacjentów odpłatnie na urologię, na którą już nie dostała kontraktu, a ma specjalistów i sprzęt, by ten oddział działał. Rząd zresztą mówił, pracując nad ustawą ?o działalności leczniczej, że gdy szpitale przekształcą się w spółki, to będą mogły leczyć pacjentów komercyjnie. Solą w oku ministra zdrowia są jedynie SPZOZ – ostatnie bastiony bezpieczeństwa zdrowotnego państwa. A przecież szpitale działające ?w formie SPZOZ mogą także pod pewnymi warunkami leczyć chorych odpłatnie. Minister traktuje SPZOZ jako jednostki, które są odpowiedzialne za zapewnienie pacjentom wszystkich rodzajów świadczeń bezpłatnie. ?A z przepisów nie wynika, że one muszą to robić. Nie mają żadnej osobnej misji humanitarnej.

Ubezpieczamy się w firmach na to, co teoretycznie gwarantuje nam NFZ za płaconą składkę. Owszem, wiadomo, że kolejki ?w systemie publicznym są ogromne, ?ale płacimy podwójnie. Jaki to ma sens?

Dlatego tak bardzo potrzebna jest ustawa ?o dodatkowych ubezpieczeniach. Powinna określić, tak jak np. w Niemczech, że wszyscy płacimy składkę do określonego limitu dochodów. A jeśli są bogatsi ludzie i przekraczają ten limit, to trzeba im dać szansę, aby zdecydowali, czy chcą te pieniądze przeznaczyć na dodatkowe ubezpieczenie. ?Z zaznaczeniem jednak, że na pewnym minimalnym poziomie każdy ma prawo kupić dodatkową polisę. Co więcej, w ustawie o dodatkowych ubezpieczeniach należałoby wskazać, jakie usługi medyczne finansuje NFZ, w jakim standardzie i w jakim czasie. Z tego wynikałoby, że możemy się doubezpieczyć, aby mieć świadczenia trochę wyższej jakości, np. wszczepienie droższej protezy. Skoro ?w takim tempie szpitale komercjalizujemy, ?a nawet prywatyzujemy, to teraz określmy, kto ?i co ma prawo dodatkowo kupić dla poprawy swego zdrowia. Trzeba też pamiętać, że na rynku dodatkowych ubezpieczeń robi się już ciasno. Publiczna ochrona zdrowia jest niewydolna, więc w firmach abonamentowych typu Lux Med też trzeba poczekać do specjalisty. Co więcej, sporo na tym rynku mieszają pracodawcy, którzy oferują pakiety medyczne przekraczające zakresem medycynę pracy i kuszą tym pracowników.

Ubezpieczenia zatem powinny być komplementarne, gwarantować to, czego zupełnie nie zapewnia nam Fundusz?

Nie do końca. One powinny mieć charakter czysto uzupełniający. Owszem, rząd powinien zrewidować koszyk świadczeń gwarantowanych, ale nie w ten sposób, że powyrzuca z niego szereg świadczeń i powie ludziom, by kupowali na nie dodatkowe polisy. Już dziś w koszyku wypisane są usługi, których NFZ wcale nie realizuje, np. chirurgia plastyczna, medycyna niekonwencjonalna czy ziołolecznictwo.