Sprawca szkody zapłaci za lekarza

Dla osób, które odniosły uraz w wyniku działań osoby trzeciej, istotnego znaczenia nabiera kwestia sfinansowania kosztów leczenia. Do pokrycia jakich kosztów zobowiązany jest sprawca szkody i jak skutecznie domagać się ich pokrycia? W szczególności niejasna może się wydawać kwestia, czy poszkodowani w ramach leczenia korzystać muszą z publicznej służby zdrowia, czy też sprawca szkody powinien pokryć wydatki, jakie zostały poniesione na tzw. prywatną opiekę medyczną (tj. niefinansowaną ze środków publicznych).

W praktyce ten problem najczęściej dotyka osób poszkodowanych w wypadkach samochodowych, kiedy występuje konieczność zwrócenia się do sprawcy szkody lub zakładu ubezpieczeń, w którym ma on wykupioną polisę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego (polisa OC). Podobne problemy dotykają również osób poszkodowanych w innych zdarzeniach, np. błędów medycznych czy też pogryzienie przez psa.

Jakie regulacje

Podstawową regulacją dotyczącą naprawienia szkody wyrządzonej na osobie jest art. 444 § 1 kodeksu cywilnego. Zgodnie z nim w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.

Art. 444 § 1 k.c. przewiduje więc dwa rodzaje uprawnień:

- rekompensatę wszelkich poniesionych przez poszkodowanego kosztów (w szczególności leczenia) powstałych w związku z doznanym uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia,

- prawo do żądania, aby zobowiązany do naprawienia szkody z góry wyłożył środki potrzebne na te cele.

Jednocześnie obowiązkiem poszkodowanego jest takie działanie, które zapobiegnie zwiększeniu się szkody. Regulacja zawarta w art. 444 § 1 k.c. to wskazówka dla poszkodowanego, jakie działania powinien podjąć, aby uczynić zadość swojemu obowiązkowi. Poszkodowany powinien podjąć skuteczne leczenie tak, aby mógł odzyskać pełną sprawność sprzed zdarzenia (wypadku) lub aby skutki wypadku ograniczyć do minimum.

Przepisy i kontrowersje

Na tle powyższych regulacji powstał spór, czy leczenie, do sfinansowania którego zobowiązany jest sprawca szkody, obejmuje jedynie świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych czy też poszkodowany uprawniony jest do skorzystania z  tzw. prywatnej opieki medycznej. Zakłady ubezpieczeń zajmujące się likwidacją szkód za sprawców w większości prezentują stanowisko, zgodnie z którym koszty prywatnej opieki medycznej nie podlegają zwrotowi na rzecz poszkodowanego.

Takie stanowisko argumentują tym, że zgodnie z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (dalej: ustawa) poszkodowany w wypadku zobowiązany jest w miarę możliwości zapobiegać zwiększaniu się szkody. Jednocześnie w przypadku nieuczynienia zadość temu obowiązkowi zakład ubezpieczeń może ograniczyć wypłacane odszkodowanie (art. 17 ustawy). Podobne rozwiązanie co do możliwości ograniczenia wypłacanego odszkodowania przewidują również przepisy ogólne prawa cywilnego (art. 362 k.c.). Jednocześnie, zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

W opinii zakładów ubezpieczeń, jeśli poszkodowany w wypadku uprawniony jest do tzw. darmowej opieki zdrowotnej, a mimo to korzysta z prywatnej opieki medycznej, to swoim umyślnym działaniem zwiększa rozmiar szkody (kosztów leczenia). W takiej sytuacji zakłady ubezpieczeń odmawiają wypłaty odszkodowania w części obejmującej wydatki poniesione na prywatną opiekę medyczną, chyba że poszkodowany wykaże, że konkretnego zabiegu/badania nie mógł w ogóle uzyskać w zakresie publicznej opieki zdrowotnej lub okres oczekiwania na taką usługę był zbyt długi.

Koszty leczenia

Taka argumentacja ubezpieczycieli wydaje się błędna z kilku powodów.

W pierwszej kolejności przyjęcie takiej argumentacji uprzywilejowałoby osoby nieobjęte systemem ubezpieczeń społecznych. W przypadku osób nieobjętych ubezpieczeniem społecznym zakład ubezpieczeń pokryłby wszystkie koszty leczenia, jako że brak byłoby możliwości powołania się na możliwość skorzystania z leczenia finansowanego ze środków publicznych. Brakuje podstawy prawnej, aby można było czynić takie rozróżnienie.

Następnie zauważyć należy, że czas oczekiwania na badania/zabiegi finansowane ze środków publicznych jest nieporównywalnie dłuższy niż w przypadku skorzystania z usług tzw. prywatnej służby zdrowia. Zwlekanie z leczeniem w dłuższej perspektywie może więc prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia poszkodowanego, a jak najszybsze poddanie się leczeniu leży zarówno w interesie poszkodowanego, jak i zobowiązanego do naprawienia szkody, gdyż im później przeprowadza się leczenie, tym większy jest zakres cierpień psychicznych i fizycznych, a w większości przypadków także zwiększa się koszt tego leczenia. W wyroku z 14 listopada 2012 r. Sąd Apelacyjny w Białymstoku (I ACa 544/12) zauważył, że poszkodowany poddając się zabiegowi odpłatnemu, działał w celu zmniejszenia zakresu doznanej szkody. Poddając się odpłatnemu zabiegowi, poszkodowany wychodzi więc naprzeciw obowiązkowi przeciwdziałania zwiększeniu szkody.

Ponadto, zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem sądowym, obowiązek pokrycia kosztów leczenia dotyczy jedynie kosztów celowych i niezbędnych. Celowość pokrycia kosztów leczenia powinna być rozpatrywana wyłącznie w oparciu o względy medyczne. Chodzi o przekonanie o spodziewanej poprawie stanu zdrowia poszkodowanego, biorąc pod uwagę aktualny stan wiedzy medycznej (wyrok Sądu Najwyższego z 12 grudnia 2002 r., II CKN 1018/00). Podkreślić trzeba, że jeśli poszkodowany przedstawi rachunki za usługi medyczne świadczone w następstwie wypadku w prywatnej służbie zdrowia i wydatki te są uzasadnione z medycznego punktu widzenia, to powinny zostać uznane za celowe i niezbędne.

—Autor jest adwokatem w Kancelarii Prawniczej Windmill Gąsiewski & Roman z Gdańska

Zdaniem autora

Dominik Gruca, adwokat w Kancelarii Prawniczej Windmill Gąsiewski & Roman z Gdańska

Dotychczasowe orzecznictwo nie było spójne i zdarzały się sytuacje, w których sądy odmawiały zapłaty kosztów prywatnej opieki medycznej, przyjmując argumenty prezentowane przez towarzystwa ubezpieczeń.