Powoli uczymy się po wielkich tragediach

Przyczyny katastrof to zwykle wynik wieloletnich zaniedbań, kuriozalnych oszczędności, łamania procedur, ale też przymykania oczu na brawurę czy głupotę. Państwo mobilizuje się po tragediach – znajduje pieniądze, których wcześniej nie było, zmienia prawo i uszczelnia procedury. Robi to jednak po wielu miesiącach, a nawet latach od tragedii. „Rz" prześledziła, jakie wnioski państwo wyciągnęło po największych polskich katastrofach: smoleńskiej, hali Międzynarodowych Targów Katowickich i tych w kopalniach.

Po Smoleńsku

Nowa instrukcja lotów HEAD (najważniejszych osób w państwie: premiera, prezydenta oraz marszałków Sejmu i Senatu) weszła w życie na początku lutego tego roku – po blisko dwóch latach od wypadku prezydenckiego tupolewa. Specjalny zespół pracował nad jej nową wersją aż sześć miesięcy. – W jakim stopniu poprawi bezpieczeństwo lotów państwowych VIP-ów, pokaże praktyka, z pewnością wiele niejasności precyzuje oraz nakreśla odpowiedzialność – przyznaje jeden z pilotów. Instrukcja m.in. doprecyzowuje kwestię wyboru lotnisk, wymogu jego sprawdzenia przed startem np. z głową państwa, czyli tzw. oblot. Musi być też wskazane i sprawdzone lotnisko zapasowe, a także zapasowa maszyna wraz z przygotowaną załogą. Podniesiono wymagania w stosunku do załogi. Jej dowódca musi mieć co najmniej 1000 godzin nalotu na wojskowych samolotach lub śmigłowcach, a drugi pilot 750. Choć to akurat nie musi oznaczać dużej zmiany, bo kapitan załogi lecącej do Smoleńska Arkadiusz Protasiuk na Tu-154M wylatał aż 2937 godzin, drugi pilot ppłk Robert Grzywna – 1939 godzin, w tym na samolocie Tu-154M – 506 godzin.

Poprawiona instrukcja wywołuje jednak kontrowersje, bo zmieniły się realia: polskie VIP-y za granicę latają wyczarterowanymi embraerami z cywilną załogą LOT (po kraju śmigłowcami Sokół z utworzonej od stycznia tego roku po likwidacji 36. specpułku, 1. bazy Lotnictwa Transportowego), a ich instrukcja HEAD nie obowiązuje (choć np. cywilne embraery latające z premierem czy prezydentem na pokładzie muszą wcześniej robić tzw. oblot, czego się nie robi, w przypadku gdy pasażerami są zwykli ludzie).

Poza tym w kwietniu 2010 r. 36. specpułk liczył ponad 330 żołnierzy, w tym prawie 60 pilotów i nawigatorów. Dziś na palcach jednej ręki można policzyć pilotów wojskowych, którzy mogą latać po kraju śmigłowcami i w wyjątkowych sytuacjach samolotem CASA z VIP-em.

Piloci po cywilnemu

– Po katastrofie w Smoleńsku reforma objęła całe Siły Powietrzne – przyznaje ppłk Artur Goławski z biura prasowego Sił Powietrznych.

Szef resortu obrony Tomasz Siemoniak zmienił podejście do wyboru pilotów – dziś preferowani są kandydaci posiadający cywilne licencje zawodowe (zanim zaczną latać z VIP-ami, przechodzą cykl szkoleń). W bud- żecie Sił Powietrznych znalazły się pieniądze m.in. na kursy teoretyczne, cywilne licencje pilota zawodowego, treningi na symulatorach lotu w kraju i za granicą, a także na ich zakup (dla CASY 295, M-28, SW4). Wygospodarowano także środki na pięć nowych śmigłowców Sokół w wersji VIP (mają być do 2014 r.).

Śledztwo w sprawie zawalenia się hali MTK trwało trzy lata. Proces wciąż się ciągnie

Wprowadzono zasadę, że piloci wojskowi mają zdobywać uprawnienia instruktorskie zgodnie z przepisami międzynarodowymi ICAO oraz UE. Siły Powietrzne wprowadzają standardy bezpieczeństwa obowiązujące w cywilnych liniach. – Na przykład zasadę, że latają zgrane załogi – dodaje Goławski.

Tempo zmian krytycznie ocenia major Marcin Rogus, analityk obronności, były rzecznik Sił Powietrznych. Na blogu napisał m. in.: „Spośród 44 zaleceń komisji wykonano dotychczas 10, a praca nad kolejnymi 22, które mają być zakończone w tym roku, trwa. (...) Wykonano zapewne wiele papierkowej roboty. Przeanalizowano, poprawiono i wdrożono nowe regulacje, które z formalnego punktu widzenia są ważne, ale nigdy nie będą w stanie zastąpić wartości takich jak kultura organizacyjna instytucji, racjonalna polityka kadrowa, przepływ wiedzy między pokoleniami".

Przypomina on, że po katastrofie samolotu CASA w styczniu 2008 r. (w Mirosławcu zginęło 20 wojskowych) Siły Powietrzne wdrożyły 67 wniosków i zaleceń. „W czasie wdrażania zaleceń po katastrofie w Mirosławcu priorytetem było generowanie dokumentów potwierdzających terminową realizację kolejnego zalecenia" – dodaje Rogus.

Po wypadku CASY szef Sztabu Generalnego wprowadził ograniczenia wspólnego latania dowódcy jednostki i zastępcy. W przypadku najważniejszych osób w państwie podobne ograniczenia wprowadzono dopiero po 10 kwietnia 2010 r.

Śmiertelny metan

O tym, że z tragedii nie zawsze wyciągamy wnioski na przyszłość, świadczy też przykład zbiorowych wypadków w kopalniach. Po tragedii w Halembie w Rudzie Śląskiej (w listopadzie 2006 r. zginęło 23 górników) w środowisku górniczym mówiło się, że podobna historia już się nie ma prawa wydarzyć. Przyczyną było m.in. fałszowanie wyników stężeń metanu (ukaranych zostało 37 osób, w tym kierownictwo kopalni). A jednak niespełna trzy lata później w kopalni Wujek-Ruch Śląsk na granicy Katowic i Rudy Śląskiej od zapalenia się metanu zginęło kolejnych 20 górników. Tu także były podobne nieprawidłowości (niewystarczająca wentylacja chodników, zły stan urządzeń i organizacja pracy).

Nadzór górniczy po latach uznał, że musi omijać przedsiębiorców, tzn. kopalnie i firmy zewnętrzne wykonujące roboty na dole. Od trzech lat kontrolerzy badający bezpieczeństwo na dole chodzą z własnymi urządzeniami do pomiaru stężenia gazu, kopalnie kupiły kamery termowizyjne, wyodrębniono rejony szczególnego nadzoru, które są kontrolowane co dwa miesiące. – Wciąż szukamy kolejnych pomysłów, by to bezpieczeństwo poprawić – przyznaje rzeczniczka Wyższego Urzędu Górniczego Jolanta Talarczyk.

Ale dopiero kilka miesięcy temu udało się wygospodarować pieniądze na projekt badawczy, który ma pomóc w szukaniu lepszych metod diagnozowania zagrożeń metanowych i sposobów odmetanawiania. Projekt wykonuje Narodowe Centrum Badań i Rozwoju. – Po analizie wypadków z ostatnich 20 lat wyszło nam, że 80 proc. z nich wiąże się z metanem – mówi Talarczyk. W ciągu 20 lat z powodu metanu zginęło w polskich kopalniach 88 górników.

Brak bezpieczeństwa

28 stycznia 2006 r. pod naporem śniegu i lodu zawalił się dach hali Międzynarodowych Targów Katowickich. Trwała właśnie wystawa gołębi pocztowych. Zginęło 65 osób, ponad 170 zostało rannych. Była to największa katastrofa budowlana w Polsce, jaka wydarzyła się w ciągu ostatnich 30 lat. Biegli prokuratury ustalili, że obciążenie dachu śniegiem było bezpośrednią przyczyną zawalenia się dachu, jednak wpływ na to miał także zły projekt oraz zmiany projektu w trakcie budowy hali. Konstrukcja stalowa dachu nie spełniała norm jakości, z powodu oszczędności zamieniono np. gatunek stali konstrukcyjnej. O tym, że konstrukcja pawilonu jest wadliwa, świadczyły awarie z 2000 i 2002 r. Projektant wskazywał właścicielowi hali, że dach musi być odśnieżany – ale to zbagatelizowano. Ponad rok po tragedii parlament znowelizował prawo budowlane. Wprowadzono wymóg dwukrotnej w ciągu roku kontroli stanu budynków wielkopowierzchniowych – przed i po zimie. Za niedopełnienie obowiązków właścicielowi lub zarządcy grozi nawet więzienie.

Zdaniem Głównego Urzędu Nadzoru Budowlanego tragedia w MTK zmieniła świadomość zagrożenia, jakie powoduje zalegający na dachach śnieg i lód. Ale statystyki pokazują, że katastrof nie jest jednak wcale mniej. Najgorszy był pod tym względem rok 2008 – 1113 katastrof budowlanych (w ub. r. –648).

W naprawianiu państwa po katastrofach nie pomaga bezkarność odpowiedzialnych. Dyrektor kopalni Halemba Kazimierz D. zaraz po tragedii odszedł z pracy, pobiera dziś wysoką górniczą emeryturę. Kompania nie odsunęła od pełnienia obowiązków również Marka Z., głównego inżyniera ds. wentylacji w Halembie, który wysłał górników na śmierć i mataczył w śledztwie. Po dwóch latach znalazł pracę jako... ratownik górniczy.