Materiał powstał we współpracy z Baxter
W Polsce tylko niecałe 4 proc. z 20 tys. pacjentów poddawanych dializie ze względu na przewlekłą chorobą nerek (PChN) stosuje dializę otrzewnową. To kilkakrotnie mniej niż w innych krajach Europy i świata. Średnia europejska to 11 proc., a w Skandynawii nawet 20 proc. Z kolei w USA jeszcze za kadencji Donalda Trumpa rekomendowano, aby 80 proc. nowych pacjentów z PChN było dializowanych w warunkach domowych lub otrzymało przeszczep nerki. Dlaczego ta forma leczenia nie jest popularna w naszym kraju i jak ją spopularyzować? Dyskutowali o tym uczestnicy debaty pt. „Dializa domowa – odpowiedź na niezaspokojone potrzeby pacjenta i na wyzwania w opiece nefrologicznej”.
– Dializa otrzewnowa jest jedną z metod leczenia schyłkowej niewydolności nerek. Jest to leczenie nerkozastępcze takie jak hemodializoterapia, o której wszyscy słyszymy. Dializa otrzewnowa wykorzystuje jako filtr oczyszczający krew naturalne właściwości własnej błony w jamie brzusznej (otrzewnowej). Dializujemy się w domu, wpuszczając i wypuszczając z brzucha płyn dializacyjny o specjalnym składzie trzy–cztery razy na dobę. Dializę otrzewnową można wykonywać manualnie najczęściej podczas dnia. Można też używać maszyny (cyklera), która dializuje pacjentów w nocy. Cyklera używa ok. 50 proc. pacjentów w Polsce, a jeszcze więcej w grupie pacjentów pediatrycznych. W USA ok. 70 proc. pacjentów jest dializowanych automatyczną dializą otrzewnową. Obie te metody stosujemy w domu – wyjaśniała prof. Monika Lichodziejewska-Niemierko, ordynator Ośrodka Dializy Otrzewnowej Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Zalety dializy domowej
– Zalety tej formy dializy są ogromne. Zarówno dla ludzi młodych, jak i starszych. Młodym daje ona niezależność. Jest wykonywana w domu, więc staramy się dopasować dializę do życia pacjenta, do jego wszelkich aktywności życiowych. Dla osób starszych ważne jest to, że ta dializa zapewnia stabilność hemodynamiczną. Dializujemy w sposób ciągły, a nie trzy razy w tygodniu. W związku z tym starsi pacjenci, którzy zwykle cierpią z powodu niewydolności serca, łatwiej ją znoszą. Pacjenci nie wymagają transportu jak przy hemodializie – wyliczała prof. Lichodziejewska-Niemierko.
– W naszym kraju ok. 95 proc. pacjentów z PChN trafia na hemodializę, a to oznacza trudności związane z prowadzeniem nauki, pracy, z dojazdami do stacji dializ. Osobiście znam zalety dializy otrzewnowej, bo byłem dializowany tą metodą przez rok zarówno w trybie automatycznym, jak i manualnym, cztery razy na dobę. Funkcjonowałem dzięki temu normalnie. Co więcej, nie ma takich ograniczeń, jeśli chodzi o dietę, jedzenie i ilość spożywanych płynów jak przy hemodializie – podkreślał prof. Rajmund Michalski, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Moje Nerki.
– Z punktu widzenia pacjenta jest to na pewno metoda wygodniejsza. Umożliwia w miarę normalne życie, w tym dłuższe wyjazdy poza miejsce zamieszkania. Jest to metoda łagodniejsza dla organizmu, bo jest ciągła – dodał.
– Trzy ważne zalety to bardziej liberalna dieta i bardziej liberalne przyjmowanie płynów, ale też dzięki dializie otrzewnowej oszczędzamy naczynia krwionośne pacjenta. Ich fizyczne oszczędzanie jest bardzo ważne także z punktu widzenia późniejszego ewentualnego przeszczepienia nerki – wskazała prof. Beata Naumnik z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, konsultant wojewódzki w dziedzinie nefrologii. Wyjaśniła też, że dializa otrzewnowa jest metodą równoważną do hemodializy. – Z punktu widzenia lekarza monitorującego parametry pacjenta nie można stwierdzić, że jedna z tych metod jest bezwarunkowo lepsza czy gorsza. Natomiast z punktu widzenia pacjenta dializa otrzewnowa ma ww. zalety, których to pozbawiona jest hemodializa. Jest to więc metoda absolutnie równoważna, a jednocześnie bardziej przyjazna dla pacjenta, bo bierze pod uwagę jego tryb życia – stwierdziła prof. Naumnik. – Jej zaletą jest elastyczność, bo jeśli pacjent nie wykona dializy o określonej godzinie, to może to zrobić później. W przypadku hemodializy takiej opcji nie ma. Pacjent musi być przygotowany na transport, a potem dializę w stacji o określonej porze, co łącznie zabiera wiele godzin. Metoda otrzewnowa zapewnia elastyczność, szczególnie jeśli jest wykonywana nocą – dodała prof. Naumnik.
– Warto też zwrócić uwagę na aspekt psychologiczny dializy otrzewnowej. Odbywa się ona w domu. Ma to ogromne znaczenie dla pacjentów, szczególnie dla tych, którzy rozpoczynają dializę. Jest to ich naturalne środowisko. Nie mają stresu związanego z przyjazdem do stacji dializ – zauważył prof. Michalski.
– To przekłada się też na zaangażowanie pacjentów w terapię. Interesują się jej aspektami. Zwykle to osoby ściśle współpracujące, świadome i zaangażowane. Lekarze chwalą sobie współpracę z pacjentami i ich rodzinami – dodała prof. Naumnik.
Zdalny monitoring
– Co ważne, system jest świetnie zorganizowany. Dla pacjentów dializujących się w domu dostępna jest całodobowa pomoc telefoniczna. Pacjent może też o każdej porze doby przyjechać do placówki, gdy wydarzy się coś nieoczekiwanego – podkreślała prof. Lichodziejewska-Niemierko.
– Automatyczna dializa otrzewnowa to także monitoring terapii i wyników pacjenta. Pewną formą dializy asystowanej jest zdalnie nadzorowana dializa automatyczna z telemonitoringiem. Pacjent nie jest pozostawiony samemu sobie, a wszystkie informacje z cyklera po każdym zabiegu spływają do ośrodka i lekarz je przegląda. To kolejny aspekt kompleksowej opieki nad chorymi – podkreślała prof. Naumnik.
Systemowe bariery
Skoro dializa domowa ma wiele zalet, to dlaczego korzysta z niej w Polsce niewielu pacjentów? – W naszym kraju z domowej dializy otrzewnowej korzysta aktualnie jedynie 4 proc. chorych na PChN, a było to już nawet 12 proc. – mówił prof. Ryszard Gellert, konsultant krajowy ds. nefrologii. Dializa otrzewnowa wymaga zaangażowania pacjenta, pewnej powierzchni magazynowej w domu, a także zagwarantowanego łóżka szpitalnego w przypadku powikłań.
– Wiele problemów organizacyjnych, niezależnych od pacjentów i lekarzy nefrologów wygenerował system opieki nefrologicznej, który wdrożono na początku XXI w., bo to wtedy mieliśmy dużo wyższy odsetek pacjentów dializowanych otrzewnowo. Jednak mimo promocji i wyższej ceny płaconej przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) za dializę otrzewnową straciła ona na popularności. Ta metoda świetnie funkcjonuje w dużych ośrodkach klinicznych, które mają dostęp do hospitalizacji. Natomiast mniejsze ośrodki mają trudności z dostępem do niezbędnych zasobów. W większości krajów mających stabilną sytuację odsetek pacjentów leczonych otrzewnowo, jeśli ta metoda nie jest mocno wspierana przez system opieki zdrowotnej, wynosi 15–20 proc. W Polsce jednak jest co najmniej cztery–pięć razy za mało wykorzystywana, a winę za to ponosi przede wszystkim obecny system opieki nefrologicznej w Polsce – analizował prof. Gellert.
Co konkretnie stoi na przeszkodzie upowszechniania tej formy dializy? – Jednym z elementów systemu jest wymóg posiadania dedykowanego lekarza do prowadzenia pacjentów dializowanych otrzewnowo. Nie można otworzyć ośrodka dializy otrzewnowej, jeśli się nie ma do tego osobnego lekarza. To ogromny problem, gdyż w kraju mamy zbyt małą liczbę nefrologów w stosunku do tego, ilu wymagałby NFZ. To jeden z elementów hamujących rozwój tej metody. Oznacza to dwa razy droższy wkład personelu w leczenie tą metodą, a nie pozwala na to obecny system finansowania – tłumaczył konsultant krajowy ds. nefrologii.
– Przygotowaliśmy duży projekt zmian w tym zakresie, ale nie zdążyliśmy z rozporządzeniem poprzedniego ministra zdrowia przed jego odejściem – dodał prof. Ryszard Gellert.
– To także kwestia edukacji. Słyszę to od pacjentów. Nie są oni informowani przez lekarzy rodzinnych o dializie otrzewnowej, a tylko o hemodializie – wskazała prof. Lichodziejewska-Niemierko. Jej zdaniem pacjentów należy informować o dializie otrzewnowej i trzeba odejść od sytuacji, w której to o formie dializy decyduje lekarz. Decyzja o terapii powinna być podejmowana wspólnie z pacjentem, który wcześniej poznał wszystkie dostępne metody. To decyzja nie tylko dobrze poinformowanego, ale i przeszkolonego pacjenta, któremu szkolenie w ramach opieki koordynowanej powinien zapewnić system. – Tym bardziej, że jak wynika z badań kanadyjsko-amerykańskich aż 78 proc. chorych na PChN nie ma bezwzględnych przeciwskazań do dializy otrzewnowej. Inny wniosek z tych badań jest taki, że jeśli pacjenci są nie tylko informowani, ale i szkoleni, to połowa z nich wybiera dializę otrzewnową – dodała prof. Lichodziejewska-Niemierko.
Niestety, jak przypomniał prof. Gellert, w Polsce za dializy się płaci, ale za szkolenie już nie, choć jak wskazał, to co najmniej dwa tygodnie pracy personelu medycznego, jak i rodziny chorego.
– Kluczową kwestią jest edukacja pielęgniarek dializacyjnych – zauważyła prof. Naumnik. – A podstawą zespołu dializy otrzewnowej jest przecież pielęgniarka – dodała prof. Lichodziejewska-Niemierko. Przy czym, jak podkreśliła prof. Naumnik, powinny to być osoby szkolone i dedykowane tej technice.
Dodatkowo, aby umożliwić ten rodzaj terapii osobom niebędącym w stanie samodzielnie wykonywać procedur dializacyjnych, niezbędne są systemowe działania służące rozwojowi tzw. asystowanej dializy otrzewnowej, w której pacjentowi może pomóc przeszkolona pielęgniarka środowiskowa lub opiekun medyczny. Ten model znakomicie funkcjonuje w Skandynawii i Francji – pokreśliła prof. Lichodziejewska-Niemierko.
Krok do przodu
Jak wskazał prof. Gellert, jednym z działań mających na celu poprawę sytuacji pacjentów, ale i całego systemu, jest dyskutowany już publicznie projekt rozporządzenia ministra zdrowia z 1 września 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Jego zapisy mają obowiązywać już od 1 października br., a ich celem w zakresie diagnostyki i leczenia PChN jest sprawowanie opieki koordynowanej nad chorymi na PChN, tak jak to ma miejsce np. w przypadku kardiologii.
– To przełomowy zapis oznaczający koordynowaną opiekę nefrologiczną dla lekarzy rodzinnych – „podstawowej opieki zdrowotnej+”. To działanie mające na celu wczesne wykrywanie PChN, żeby docelowo mniej pacjentów dopiero w schyłkowym okresie wydolności nerek trafiało do nefrologów – wyjaśnił konsultant krajowy ds. nefrologii. Kolejnym krokiem powinny być zmiany w systemie opieki nad pacjentem, który trafia do nefrologa i wymaga wdrożenia odpowiedniego leczenia. Eksperci oczekują na regulacje dotyczące koordynowanej opieki w stacjach dializ.
Materiał powstał we współpracy z Baxter
Przygotowujemy doraźne i docelowe rozwiązania dotyczące terapii przyjaznej pacjentowi
Maciej Miłkowski, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia
Przewlekła choroba nerek jest poważnym i częstym problemem zdrowia publicznego – mówi Maciej Miłkowski, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia.
Jakie działania prowadzi i zamierza prowadzić Ministerstwo Zdrowia w kontekście upowszechniania wśród pacjentów z przewlekłą chorobą nerek korzystania z domowej dializy otrzewnowej?
W sytuacji gdy przewlekła choroba nerek postępuje, gdyż leczenie przyczynowe, spowalnianie i hamowanie postępu przestają przynosić oczekiwane rezultaty, a stan zdrowia i jakość życia pacjenta pogarszają się, pojawiają się wskazania kliniczne do leczenia nerkozastępczego. Leczenie nerkozastępcze występuje w dwóch postaciach – dializoterapii lub przeszczepienia nerki. Optymalną formą leczenia nerkozastępczego jest przeszczepienie narządu (transplantacja wyprzedzająca). Jednak z różnych przyczyn transplantacja wyprzedzająca jest trudno osiągalna.
W ramach leczenia dializacyjnego, którego celem jest zastąpienie funkcji wydalniczej i homeostatycznej nerek i tym samym utrzymanie pacjenta przy życiu, gwarantowane są ze środków publicznych trzy metody leczenia: hemodializa (najczęściej stosowana metoda leczenia nerkozastępczego), dializa otrzewnowa i hemodiafiltracja.
Pacjent kwalifikowany jest przez lekarza nefrologa do danej metody leczenia dializacyjnego, na podstawie wskazań klinicznych (np. osiągnięcie krytycznych wartości wskaźnika GFR, podmiotowe i przedmiotowe objawy mocznicy, niekontrolowane przewodnienie lub nadciśnienie tętnicze, niedożywienie białkowo-kaloryczne, kwasica nieoddechowa i zaburzenia elektrolitowe oporne na leczenie).
Dializa otrzewnowa (domowa) wymaga dużego zaangażowania pacjenta i umiejętności samoopieki. Oznacza to, że pacjenci niesamodzielni i niedołężni (często osoby starsze) nie kwalifikują się do dializoterapii otrzewnowej bądź z czasem pojawiają się wskazania do przejścia z dializy otrzewnowej do leczenia hemodializami (lub przeszczepienia).
Problemem w opiece nad pacjentem dializowanym jest utrudniony dostęp do świadczeń z zakresu chirurgii, obejmujących wytworzenie dostępu naczyniowego do hemodializ (w ramach chirurgii naczyniowej) lub otrzewnowego do dializ otrzewnowych (w ramach chirurgii ogólnej), co ma niekorzystny wpływ na optymalizację leczenia i zwiększa częstość powikłań i tym samym koszty.
W związku z powyższym przygotowywane są rozwiązania:
Doraźne – polegające na:
- przekazaniu stacjom dializ odpowiedzialności i w tym środków finansowych w zakresie wytworzenia dostępu naczyniowego lub otrzewnowego do dializ oraz ich utrzymania. Stacja dializ byłaby zobowiązana do współpracy z podmiotami leczniczymi realizującymi świadczenia wytworzenia dostępów na podstawie podwykonawstwa lub wspólnego wykonywania umowy. Z uwagi na planowaną zmianę rozporządzenia w sprawie określenia wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających ustalenia odrębnego sposobu finansowania dla świadczeń „dostęp naczyniowy w leczeniu nerkozastępczym” możliwe byłoby przesunięcie wcześniej wydzielonych środków z leczenia szpitalnego (LSz) do stacji dializ.
- poprawie efektywności procesu leczenia poprzez zmniejszenie liczby wizyt w innych placówkach medycznych poprzez umożliwienie lekarzom stacji dializ wystawiania również recept dla chorób przewlekłych, w tym recept 65+ dla pacjentów objętych opieką stacji dializ.
Docelowe – polegające na:
- wprowadzeniu świadczenia opieki kompleksowej nad pacjentem dializowanym, realizowanej przez stacje dializ, w którym oprócz zadań związanych z wytworzeniem i utrzymaniem dostępu do dializ, leczeniem nerkozastępczym, realizowana byłaby specjalistyczna opieka nefrologiczna, tj. kwalifikacja do dializoterapii wraz ze wstępną oceną do przeszczepienia (w tym wyprzedającego), a także zapewniony byłby dostęp do konsultacji lub telekonsultacji specjalistycznych – dietetyk, psycholog i inne w zależności od klinicznych potrzeb pacjentów objętych opieką ośrodka (w tym w celu wstępnej oceny do transplantacji), dostęp do świadczeń z zakresu rehabilitacji realizowane w ramach struktury podmiotu lub w dostępie.
Zakres świadczenia obejmowałby także:
1 - monitorowanie i leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek oraz w zakresie regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej w ramach dostępnych programów lekowych zgodnie ze wskazaniami klinicznymi pacjenta,
2 - zaopatrzenie pacjenta w domu w płyny dializacyjne, dreny oraz inne niezbędne materiały (w przypadku prowadzenia dializy otrzewnowej),
3 - dostęp do konsultacji specjalistycznych w celu wstępnej oceny do transplantacji nerki, badania diagnostyczne i obrazowe dla ustalania rozpoznania lub monitorowania przebiegu leczenia oraz
4 - transport pacjenta:
a) do stacji dializ przed dializoterapią,
b) na zabieg wytworzenia dostępu naczyniowego lub otrzewnowego i po,
c) po dializoterapii do domu lub do miejsca pobytu.
A jakie główne zmiany niesie ze sobą projekt rozporządzenia, które ma obowiązywać już od 1 października br., skierowany do lekarzy rodzinnych w POZ Plus dotyczący koordynowanej opieki nefrologicznej w celu wczesnego wykrycia przewlekłej choroby nerek?
Projekt rozporządzenia zmieniającego rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (który ma obowiązywać już od 1 października br.) ma na celu zwiększenie zakresu świadczeń gwarantowanych realizowanych przez świadczeniodawców w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), m.in. w zakresie wczesnej diagnostyki, monitorowania, i leczenie przewlekłej choroby nerek.
Przewlekła choroba nerek jest poważnym i częstym problemem zdrowia publicznego. We wczesnych stadiach jest ona zbyt rzadko rozpoznawana, a leczenie stadiów zaawansowanych (dializoterapia i przeszczepienie nerki) jest dużym obciążeniem finansowym dla płatnika publicznego.
Proponowane aktualnie zmiany w projekcie rozporządzenia z zakresu POZ dotyczą rozszerzenia zakresu świadczeń realizowanych w koordynowanej opiece POZ o: „Diagnostykę i leczenie przewlekłej choroby nerek”.
Wdrożenie ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej dla pacjentów z PChN w ramach opieki koordynowanej jest odpowiedzią na opinię ekspertów dotyczącą problemu niskiej wykrywalności przewlekłej choroby nerek (PChN) we wczesnych stadiach choroby. Uzasadnieniem dla takiego podejścia jest fakt, że PChN stanowi powikłanie nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, przewlekłej choroby niedokrwiennej serca oraz migotania przedsionków, jak również cukrzycy, czyli jednostek chorobowych objętych już koordynowaną opieką w ramach POZ.
Dodanie do zakresu świadczeń, realizowanych w koordynowanej opiece POZ, możliwości diagnostyki PChN oraz monitorowanie i leczenia PChN jako powikłania choroby podstawowej (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby sercowo-naczyniowe) ma na celu zwiększenie wykrywalności objawów tej choroby i poprawy leczenia pacjentów we wczesnych stadiów choroby, a także opóźniania jej postępu.
Zakres nowego świadczenia „Diagnostyka i leczenie przewlekłej choroby nerek” obejmuje:
1) kompleksową poradę lekarską (badanie lekarskie; analizę wyników badań i stosowanego leczenia; zalecenie niezbędnych konsultacji specjalistycznych oraz badań diagnostycznych;
2) badania diagnostyczne, w tym badanie UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu);
3) konsultacje specjalistyczne;
4) porady edukacyjne;
5) konsultacje dietetyczne;
6) badania kontrolne.
A co z dalszą częścią projektu koordynowanej opieki, która ma dotyczyć leczenia pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stacjach dializ w kontekście projektu prof. Ryszarda Gellerta, konsultanta krajowego ds. nefrologii, dotyczącego koordynowanej opieki nefrologicznej?
Po wprowadzeniu ww. zmian będą analizowane w dalszej kolejności działania nad kolejnymi zmianami w zakresie opieki nad pacjentami nefrologicznymi.
