Wywiad środowiskowy a prawo do świadczeń zdrowotnych

Burmistrz miasta i gminy odmówił potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych z środków publicznych dla pewnego mężczyzny, posiadającego obywatelstwo polskie. Z uwagi na brak możliwości określenia miejsca jego zamieszkania i pobytu oraz przeprowadzenia wywiadu środowiskowego, urzędnik nie określił kryterium dochodowego uprawniającego do przyznania mu prawa do świadczenia.

Przedstawił zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, a w szczególności działania zmierzające do wyjaśnienia istotnych dla sprawy okoliczności, które ostatecznie nie pozwoliły na ustalenie miejsca pobytu niedoszłego beneficjenta. Organ przyjął, że na podstawie informacji o nie korzystaniu w okresie ostatnich sześciu lat przez mężczyznę z pomocy państwa należało przyjąć, iż nie spełniał on bezwzględnych przesłanek z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Takie stanowisko oprotestował do Samorządowego Kolegium Odwoławczego, dyrektor szpitala wojewódzkiego, odpowiedzialny za udzielenie pomocy medycznej mężczyźnie, domagając się uchylenia decyzji burmistrza. Stwierdził, że przepisy nie dopuszczają możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych, z powodu trudności czy niemożności przeprowadzenia wywiadu ze świadczeniobiorcą.

Zdaniem dyrektora urzędnik może odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń tylko w ściśle określonych sytuacjach, np. gdy dochód świadczeniobiorcy przekraczał obowiązujące kryterium dochodowe lub gdy wystąpiły przesłanki, o których mowa w ustawie o pomocy społecznej, tj. w przypadku stwierdzonych przez pracownika socjalnego dysproporcji między udokumentowaną wysokością dochodu a sytuacją majątkową osoby lub rodziny, wskazującą, że osoba ta lub rodzina jest w stanie przezwyciężyć trudną sytuację życiową.

Dyrektor wnioskował, że wywiad środowiskowy nie jest jedynym możliwym i dostępnym organowi administracji publicznej sposobem ustaleń, gdyż może zwrócić się do szeregu innych instytucji, by stwierdzić, czy beneficjent nie korzystał z ich świadczeń.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymało decyzję burmistrza w mocy. Wskazało, iż organ ustalił, że mężczyzna nie ma miejsca pobytu i został dla niego ustanowiony kurator. Poza tym od 2012 roku nie podlega ubezpieczeniom społecznym, nie figuruje w ewidencji bezrobotnych poszukujących pracy, nie posiada ważnego paszportu, a jego miejsca pobytu nie zna rodzina: matka i ciotka.

SKO podzieliło stanowisko burmistrza, iż w takim stanie faktycznym brak było możliwości niezbędnych ustaleń do wydania decyzji o przyznaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych. Stwierdziło też, iż organ dołożył należytej staranności i wykorzystał wszelkie możliwe źródła informacji oraz podjął niezbędne kroki, w celu dokładnego wyjaśnienia sprawy, a mimo tego nie zdołał ustalić istotnych okoliczności - z braku możliwości przeprowadzenia wywiadu środowiskowego i braku rezultatów alternatywnego postępowania wyjaśniającego.

Szpital wojewódzki wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu, wnosząc o uchylenie obu decyzji administracji, argumentując jak w odwołaniu złożonym do Kolegium.

21 maja 2014 roku WSA przychylił się do wniosku. Stwierdził, że organy zaniechały podjęcia czynności procesowych, zmierzających do zebrania pełnego materiału dowodowego, co jest uchybieniem przepisom postępowania administracyjnego, które powoduje wadliwość decyzji. Dodał, że obowiązujące przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie dopuszczają możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych, z powodu trudności, czy niemożności przeprowadzenia wywiadu ze świadczeniobiorcą.

Sąd wyjaśnił, że mężczyzna został wyrejestrowany z Powiatowego Urzędu Pracy, z powodu podjęcia zatrudnienia w firmie, zajmującej się usługami ogólnobudowlanymi, a następnie sąd rejonowy ustanowił dla niego kuratora. Organ nie przeprowadził natomiast wywiadu ani z pracodawcą, ani z kuratorem, nie powziął także informacji jakiego stanu cywilnego jest niedoszły beneficjent. Nie wynikało również z akt, aby został przeprowadzony wywiad z jego matką czy ciotką.

Zdaniem WSA wprawdzie organ pierwszej instancji wykazał aktywność w zebraniu materiału dowodowego, jednakże nie dokonał oceny sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej, która mogła być ustalona na podstawie informacji od sąsiadów, rodziny, pracodawcy, czy na podstawie rozeznania środowiska, w którym mężczyzna funkcjonował (IV SA/Po 1/14).