Jak naprawić służbę zdrowia

Pogląd, że polski system ochrony zdrowia znajduje się w stanie daleko posuniętej anarchizacji i wymaga reformy, jest uznawany przez wszystkich za oczywisty. Stwierdzenie premiera Donalda Tuska, że bierze osobistą polityczną odpowiedzialność za poczynania swojej formacji w tym zakresie, było aktem dużej odwagi i należą się zań wyrazy uznania. Premier udzielił ludziom swojej partii wielkiego kredytu zaufania. Niestety, trzeba stwierdzić, że kredyt ten został tak przez ekipę rządową, jak i Klub Parlamentarny PO roztrwoniony.

Resort zdrowia okazał się niezdolny do przedstawienia pakietu ustaw reformatorskich. Zamiast tego zbiór projektów ustaw przedstawił Klub Platformy Obywatelskiej. Ten sposób przedłożenia inicjatywy ustawodawczej przez obóz rządzący uzasadniono potrzebą szybkiej pracy w parlamencie. Niemniej został on skrytykowany nie tylko przez opozycję, ale też korporacje zawodów medycznych, ekspertów, pracodawców oraz działające w służbie zdrowia związki zawodowe.

Mimo podkreślania przez partię rządzącą konieczności szybkiej pracy rozpatrywanie przedłożonych projektów sama koalicja wstrzymała na wiele miesięcy.

Nad projektem ustawy o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych pracować nie sposób, gdyż obarczony jest on tak istotnymi wadami prawnymi, że został za zgodą marszałka Sejmu zamrożony, a pakiet ustaw obejmujący materię obecnie regulowaną przez ustawę o zakładach opieki zdrowotnej oczekiwał przez miesiące na stanowisko rządu. Po przesłaniu do Sejmu stanowiska rządu posłanka koalicji rządowej zgłosiła w formie kilkudziesięciu poprawek do własnego projektu zupełnie nową ustawę, poważnie odbiegającą od pierwszego przedłożenia.

Koalicja rządowa przeforsowała w odpowiedniej podkomisji tryb pracy, który uniemożliwia jakąkolwiek merytoryczną dyskusję nad de facto zupełnie nową ustawą o zakładach opieki zdrowotnej. Ten tryb pracy oprotestowały stanowczo związki zawodowe, a posłowie opozycji ze wszystkich klubów zrezygnowali z pracy w podkomisji. W rezultacie doszło do sytuacji, że fundamentalna dla systemu ustawa ustrojowa nie ma autora, który byłby za nią politycznie odpowiedzialny. Autorem takim może być rząd lub klub parlamentarny. Nie może nim być jedna posłanka.

Poza tym ten projekt ustawy nie zostanie poddany normalnej pracy parlamentarnej i dyskusji z partnerami społecznymi. Nowy projekt ustawy odbiega w sposób zasadniczy od pierwotnego przedłożenia. Nie wdając się w szczegóły, można powiedzieć, że o ile przedłożenie pierwotne realizowało koncepcję dobrowolnego i opatrzonego licznymi zabezpieczeniami przekształcenia szpitali w spółki kapitałowe, o tyle nowy projekt oznacza przymusowy charakter takich przekształceń bez żadnych zabezpieczeń. W konsekwencji otwiera to szeroko drzwi do niekontrolowanej realizacji drugiego kroku – prywatyzacji szpitali.

Z racji treści oraz przyjętego w podkomisji trybu pracy ten nowy projekt naznaczony jest intensywnym konfliktem politycznym nie tylko z opozycją, ale przede wszystkim ze środowiskiem służby zdrowia. Wreszcie, podczas prac parlamentarnych odnieśliśmy nieprzeparte wrażenie, że zarówno posłanka zgłaszająca nowy projekt, jak i Klub PO oraz przedstawiciele rządu nie panują intelektualnie nad zgłaszanymi przez siebie bądź popieranymi propozycjami.

Wszystko to źle wróży polskim pacjentom i służbie zdrowia. Obecny stan jest nie do utrzymania i wymaga zmiany, a propozycje obozu rządzącego do obecnych dysfunkcji i wad systemu dołożą tylko nowe, pogłębiając groźną anarchizację.

Rodzi to pytanie o rolę i zadania opozycji parlamentarnej. Uważamy, że opozycja powinna wyjść poza dość wygodne koleiny, w których zazwyczaj działa, to znaczy poza krytykę polityki obozu rządzącego i wytykanie wad w zgłaszanych przezeń projektach. Wobec powagi sytuacji oraz nieodpowiedzialności i niekompetencji obozu rządzącego opozycja powinna – jeśli tylko to jest możliwe – przedstawić wiarygodną, spójną i realistyczną koncepcję alternatywy dla chaotycznych działań i nieprzemyślanych planów rządzących. Przedstawieniu takiej alternatywy poświęcony jest niniejszy artykuł.

Na początek parę uwag metodologiczno-politycznych. Uważamy, że projekt reformy powinien:

? w sposób realistyczny odpowiadać na rzeczywiste, a nie wyobrażone wyzwania, przed którymi stoi polski system ochrony zdrowia,

? zawierać odpowiedzi na obawy i wątpliwości wyartykułowane w ostatnich latach tak przez środowisko medyczne oraz partnerów społecznych, jak i opinię publiczną, a także siły polityczne,

Przedstawiony przez PO projekt poddaje sferę usług zdrowotnych logice gry rynkowej ze wszystkimi złowrogimi konsekwencjami dla mniej zamożnej większości społeczeństwa, a w rezultacie także dla finansów publicznych

? stanowić efekt współpracy różnych, niekiedy mocno skonfliktowanych na innych polach, środowisk politycznych oraz korporacji zawodów medycznych, związków zawodowych oraz działających w sektorze medycznym zrzeszeń przedsiębiorców prywatnych,

? wykorzystywać idee, koncepcje, a niekiedy nawet przybierające formę legislacyjną projekty, które już zostały wypracowane. Nie należy ani wyważać otwartych drzwi, ani odkrywać dawno odkrytej Ameryki.

Uważamy, że te warunki spełnia trójfilarowy projekt reformy, który łączyć powinien trzy elementy:

1. w sferze racjonalnych przekształceń organizacyjno-prawnych placówek opieki zdrowotnej (chodzi przede wszystkim o szpitale) w systemie opieki zdrowotnej koncepcję spółek użyteczności publicznej,

2. w sferze dostosowania zasobów i struktury systemu ochrony zdrowia do potrzeb zdrowotnych społeczeństwa koncepcję sieci szpitali,

3. w sferze dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych koncepcję swoistego partnerstwa publiczno-prywatnego zachowującą zasadę solidaryzmu społecznego.

Pokrótce omówimy owe trzy elementy czy też filary reformy.

Nie ulega wątpliwości, że samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej jako dominująca forma organizacyjno-prawna ZOZ zbankrutowały i są nie do obrony. Jednocześnie przedstawiony przez PO projekt cechuje się swoistym „ekstremizmem rynkowym” i poddaje sferę usług zdrowotnych logice gry rynkowej ze wszystkimi złowrogimi konsekwencjami dla mniej zamożnej większości społeczeństwa, a w konsekwencji także dla finansów publicznych.

W przeciwieństwie do tego koncepcja spółek użyteczności publicznej wprowadza nową formę organizacyjno-prawną odwołującą się do kodeksu spółek handlowych, ale z niezbędnymi ograniczeniami, i w nowej formie utrzymuje odpowiedzialność władz publicznych za funkcjonowanie jednostek systemu ochrony zdrowia. Ponadto wprowadza nieobligatoryjną ścieżkę przekształceń i nie likwiduje pluralizmu własnościowego w systemie. O ile bowiem SPZOZ jako dominująca forma są nie do obrony, o tyle nie widać powodów, dla których ok. 40 proc. SPZOZ, które nie popadają w pułapkę zadłużenia, trzeba zmusić z mocy ustawy do przekształcenia się w spółkę prawa handlowego.

Natomiast organom założycielskim tych SPZOZ, które w sposób niekontrolowany wciągnęły się w mechanizm narastania zobowiązań, należy stworzyć możliwość takich przekształceń organizacyjno-prawnych, które mechanizm ów wyeliminują albo radykalnie ograniczą. Koncepcja spółek użyteczności publicznej przybrała ostateczny kształt projektu ustawy w 2004 roku w okresie rządów lewicy. Przeciwna mu była ówczesna opozycja oraz część parlamentarnego zaplecza rządu. Obecnie stosowny projekt ustawy ponownie zgłosiła lewica. Jest on jej autentycznym i wartościowym dorobkiem. Wydaje się, że bieg wydarzeń od 2004 roku powinien skłonić partie ówczesnej opozycji (tak PO, jak PiS) do głębokiej rewizji podejmowanych wtedy decyzji.

Nikt nie kwestionuje faktu, że zasoby polskiego systemu ochrony zdrowia są niedostosowane do potrzeb zdrowotnych naszego społeczeństwa. Nierównomierne rozmieszczenie szpitali w układzie terytorialnym i specjalistycznym, nadmiar łóżek krótkoterminowych i niedostatek długoterminowych, nieracjonalna alokacja zasobów między dziedziny specjalistyczne – wszystko to ogranicza dostępność do usług zdrowotnych oraz generuje nieuzasadnione koszty.

Odziedziczyliśmy nieracjonalną, niefunkcjonalną strukturę i infrastrukturę zasobów lecznictwa stacjonarnego po PRL, a reforma końca lat 90., wprowadzając pluralizm organów założycielskich, nie stworzyła żadnych mechanizmów planowania i koordynacji w skali województw i kraju. Anarchizacja systemu w opisanym wyżej wymiarze się pogłębiła.

Na wyzwania te odpowiada projekt ustawy o sieci szpitali zgłoszony do laski marszałkowskiej przez rząd Jarosława Kaczyńskiego. Odwołuje się on do nowoczesnych koncepcji zarządzania i kreacji struktur. Nie wprowadza mechanizmu nakazowo-centralistycznego, ale kieruje się podejściem funkcjonalnym: ustanawia warunki brzegowe uczestnictwa w sieci i towarzyszący im system finansowych zachęt. W ten sposób pojawia się szansa na stworzenie swoistego szkieletu polskiego systemu ochrony zdrowia, którego obecnie brak, a który powinien uzyskać wsparcie władz publicznych.

Trzeba stwierdzić jasno: problemu dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych nie da się zamilczeć ani ominąć

Do dyskusji pozostają w tym projekcie niektóre rozwiązania techniczne, które, być może, wymagają merytorycznie uzasadnionej zmiany. Wprowadzenie przez ustawę sieci szpitali może być też jednym z czynników (obok innych, nieopisanych tu zmian), które uchylą zagrożenie rozszerzania się „luki pokoleniowej” wśród polskich lekarzy.

Problem dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych jest determinowany przez trzy czynniki: konstytucyjną zasadę równego dostępu do usług zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, potrzebę systemu dodatkowego zasilania finansowego, narastającą presję ze strony nie tylko najzamożniejszego, ale także zamożniejszego segmentu społeczeństwa na legalną możliwość zaspokojenia popytu na usługi zdrowotne wykraczające ponad zakres zapewniany przez finansowanie publiczne.

Do tego należy dodać presję rzeczywistości, czyli czarną (korupcja) oraz szarą (różne, mniej lub bardziej sformalizowane, płatności o charakterze niekorupcyjnym) sferę w sektorze ochrony zdrowia, a także artykułowany coraz mocniej oświecony interes własny działającego w ochronie zdrowia sektora przedsiębiorstw prywatnych (przede wszystkim potencjalnych ubezpieczycieli). Trzeba stwierdzić jasno: problemu dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych się nie zamilczy ani nie ominie. Najważniejszymi kwestiami w tej dziedzinie jest efektywność tych ubezpieczeń oraz to, by ich wmontowanie w system nie osłabiało kluczowej zasady solidaryzmu społecznego. Bez działania tej zasady system ochrony zdrowia podzieli pacjentów na tych leczonych „aby zbyć” i tych leczonych skutecznie.

Niestety, projekt przedstawiony przez PO nie tylko obarczony jest istotnymi wadami prawnymi, ale także nie spełnia innych kryteriów – z punktu widzenia ubezpieczycieli wydaje się nieefektywny, a gdyby się stał biznesowo efektywny, łamałby zasadę solidaryzmu społecznego. Jedyną godną uwagi propozycją, która pojawiła się w tym zakresie na rynku idei i koncepcji, jest opracowany przez Instytut Badań Strukturalnych (nawiasem: paru pracowników instytutu trafiło do zespołu doradców premiera Tuska) raport o ubezpieczeniach zdrowotnych, który został upubliczniony jako propozycja Polskiej Izby Ubezpieczeń.

Zasadnicza idea tej propozycji polega na powołaniu prywatnych funduszy ubezpieczeniowych realizujących zarówno dodatkowe prywatne, jak i publiczne ubezpieczenia zdrowotne. Podstawowym zabezpieczeniem przed destrukcyjnym dla całości systemu zjawiskiem spijania śmietanki przez prywatnych ubezpieczycieli kosztem ubezpieczyciela publicznego jest rozwiązanie polegające na tym, że prywatnie dodatkowo ubezpieczony przenosi się do ubezpieczyciela prywatnego nie z całością składki wpłacanej dotychczas do ubezpieczyciela publicznego, ale ze średnią kwotą, jaką w systemie publicznym przeznacza się na leczenie w tej grupie wiekowej i płci. To znaczy, że kwota ta dla osób młodych będzie dużo niższa niż ich składka, ale w przypadku emerytów będzie odwrotnie.