Sektor ochrony zdrowia w Polsce nie należy do przodujących - jeśli chodzi o liczbę przedsięwzięć realizowanych w formule partnerstwa prywatno-publicznego. Jak wynika z raportu o rynku PPP udostępnionego przez Ministerstwo Funduszy i Polityki Regionalnej, dotyczącego lat 2009-2019, w ostatniej dekadzie zawarto w tym sektorze jedynie 4 umowy PPP o łącznej wartości 207 mln zł. W porównaniu do innych sektorów: infrastruktury transportowej (21 umów), efektywności energetycznej (21 umów) czy sportu i turystyki (20 umów) ochrona zdrowia wypada raczej blado. Co więcej, sektor ochrony zdrowia charakteryzuje się dużą liczbą nieskutecznie przeprowadzonych postępowań – z powodzeniem przeprowadzono jedynie 12 proc. z nich (4 z 31). Jaka jest tego przyczyna, pomimo że rynek PPP w Polsce nieustannie się rozwija i z każdym rokiem notowany jest wzrost liczby umów zawieranych w tym trybie?
Możliwości ...
Sektor ochrony zdrowia w zakresie szeroko pojętego partnerstwa publiczno-prywatnego daje szeroki wachlarz możliwości dotyczący trybu i zakresu obowiązków nakładanych na partnera prywatnego. Jednym z najbardziej popularnych modeli jest klasyczna umowa o PPP, która zakłada zaprojektowanie i wybudowanie, a finalnie utrzymanie techniczne powstałej infrastruktury. Opisany model oparty jest o wynagrodzenie dla partnera prywatnego w postaci tzw. opłaty za dostępność (jej wysokość jest ściśle skorelowana z poziomem świadczonych przez partnera prywatnego usług).
Czytaj także: Minister: Teraz możemy badać 3 tysiące próbek dziennie
Nieco bardziej zaawansowanym wariantem jest model rozszerzony o przyznanie partnerowi prywatnemu możliwości świadczenia usług komercyjnych, tj. żywienia pacjentów, utrzymania czystości na terenie placówki, dostaw czy transportu. To rozwiązanie najczęściej łączy opłatę za dostępność z dodatkowym wynagrodzeniem związanym z liczbą użytkowników, wobec których świadczona jest dana usługa. Taki model jest najczęściej wykorzystywany w projektach realizowanych w Wielkiej Brytanii, która uznawana jest za lidera wśród państw członkowskich UE w zakresie stosowania PPP w sektorze ochrony zdrowia.
Największą kompleksowość zapewnia model zintegrowany, w którym partner prywatny poza wybudowaniem i utrzymaniem technicznym infrastruktury odpowiedzialny jest za świadczenie usług komercyjnych a także usług medycznych. Taki model może zakładać wynagrodzenie pochodzące bezpośrednio od odbiorców usług, co jednak w kontekście obowiązku zapewnienia powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej może okazać się problematyczne, gdyż w takim przypadku obok świadczenia usług komercyjnych pojawia się kwestia środków uzyskiwanych w związku z kontraktem z NFZ.
...i ryzyka
W kontekście wyboru sposobu wynagrodzenia partnera prywatnego należy zwrócić uwagę na funkcjonujący w Polsce systemem finansowania świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z ustawą z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. DzU z 2019, poz. 1373) kontrakt z NFZ, co do zasady, nie może być zawarty na czas nieoznaczony. Zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na czas dłuższy niż 5 lat, a umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej na okres dłuższy niż 10 lat – wymaga zgody Prezesa Funduszu.
Trzeba jednak pamiętać, że umowy o PPP, zwłaszcza wobec dużych przedsięwzięć, zawierane są na okresy często 30-letnie i dłuższe, co stawia pod znakiem zapytania możliwość poniesienia takiego ryzyka przez partnera prywatnego.
W konsekwencji konieczność poniesienia dużych nakładów finansowych, związana dodatkowo ze złożonością przedsięwzięć wymagającą od partnerów prywatnych różnorodnych kompetencji sprawia, że liczba zainteresowanych zawarciem umowy o PPP jest nieznaczna. Potwierdzeniem tej tezy może być przedsięwzięcie dotyczące budowy szpitala powiatowego w Żywcu w modelu zintegrowanym, gdzie z wstępnie zainteresowanych 11 podmiotów tylko jeden zdecydował się złożenie finalnej oferty.
Szpital w Żywcu
Wspomniane powyżej przedsięwzięcie dotyczące budowy nowej siedziby szpitala powiatowego w Żywcu stanowi największą zawartą do tej pory umowę o PPP w sektorze ochrony zdrowia w Polsce. Remont, pochodzącej z XIX w. dotychczas funkcjonującej placówki okazał się nieopłacalny, zatem podjęto decyzję o zastosowaniu modelu obejmującego zaprojektowanie i wybudowanie nowych zabudowań szpitalnych. Starostwo Powiatowe w Żywcu zdecydowało się na zastosowanie modelu zintegrowanego, a zatem obejmującego także świadczenie usług medycznych. Projekt zakładał bowiem, że partner prywatny ma obowiązek prowadzenia działalności medycznej w takim samym zakresie, jaki był realizowany przez Zakład Opieki Zdrowotnej w Żywcu, przy jednoczesnej możliwości rozszerzenia zakresu usług.
W wyniku prowadzonej przez 33 miesiące procedury, jako partnera prywatnego wybrano InterHealth Canada Limited. Partner prywatny przejął na siebie ryzyka związane z zaprojektowaniem i wybudowaniem szpitala, zapewnieniem finansowania przedsięwzięcia oraz utrzymania i zarządzania inwestycją wraz ze świadczeniem usług medycznych. Ostatnie ryzyko implikuje kolejne – zdobycia i utrzymania kontraktu z NFZ, ponieważ podmiot publiczny zobowiązał się do zapewnienia finansowania usług medycznych jedynie przez 3 lata w przypadku jego nieotrzymania. Dodatkowo, po stronie starostwa, pozostało sprawowanie nadzoru inwestorskiego nad przedsięwzięciem oraz kontrola stanu obiektu oraz sposobu jego użytkowania.
Budowa nowego budynku szpitala powiatowego w Żywcu rozpoczęła się w listopadzie 2015 r. Jak wynika z informacji przekazywanych przez Starostwo Powiatowe w Żywcu w ostatnim czasie zakończyły się wymagane odbiory i powstały obiekt uzyskał pozwolenie na użytkowanie. Niedługo szpital będzie mógł zacząć przyjmować pierwszych pacjentów.
Dom opieki społecznej w Kobylicy
Innym postępowaniem, które zakończyło się zawarciem umowy o PPP, jest przedsięwzięcie przebudowy Domu Opieki Społecznej w Kobylnicy na potrzeby zakładu opiekuńczo-leczniczego oraz wykonywania zadań o charakterze komplementarnym. Choć pierwsze postępowanie skończyło się unieważnieniem, przy drugiej próbie, po zastosowaniu trybu koncesyjnego skutecznie dokonano wyboru koncesjonariusza – firmy SON sp. z o.o.
W przypadku przedsięwzięcia w Kobylicy na koncesjonariuszu spoczywało - obok ryzyka związanego z przeprowadzeniem robót budowlanych - ryzyko dostępności przez zapewnienie odpowiedniej jakości i standardu, a także ryzyko popytu, gdyż jako wynagrodzenie ustalono wyłączne prawo do pobierania pożytków z przedmiotu przedsięwzięcia (użytkowanie obiektu przez świadczenie usług medycznych, następnie umowa dzierżawy). Gmina zapewniła przy tym wkład własny w postaci gruntu oraz budynku w stanie surowym zamkniętym, dokumentacji projektowej, wykonania zagospodarowania terenu, a także ustanowienia hipoteki w celu zabezpieczenia części kredytu udzielonego koncesjonariuszowi przez instytucję finansującą.
Roboty budowalne związane z realizacją przedsięwzięcia rozpoczęto w grudniu 2010 r. i zakończono rok później. Obecnie przedsięwzięcie jest na etapie zarządzania umową – koncesjonariusz świadczy usługi w formie zakładu opiekuńczo-leczniczego, w którym przebywa ponad 100 osób.
Perspektywy i szanse na przyszłość
Przy nieustannie rosnącym popycie na świadczenia medyczne, samorządy coraz częściej będą szukały rozwiązań umożliwiających zapewnienie ochrony zdrowia na wysokim poziomie. Rozwiązaniem może okazać się PPP, które stwarza szansę na realizację dużych inwestycji. Obecnie w bazie zamierzeń inwestycyjnych Ministerstwa Funduszy i Polityki Regionalnej widnieje 5 przedsięwzięć w sektorze ochrony zdrowia.
Biorąc pod uwagę istniejące otoczenie prawne, partnerzy prywatni ostrożnie podchodzą do inwestycji w sektorze ochrony zdrowia. Być może, bardziej przyjazne uregulowania, dotyczące np. możliwości zapewnienia kontraktu z NFZ na cały okres trwania umowy ośmieliłyby inwestorów, jak również ułatwiły dostęp do zapewnienia finansowania projektów przez zwiększenie ich bankowalności.
Dopuszczenie sektora prywatnego do usług medycznych stwarza niezaprzeczalnie szanse na uzyskanie wysokiej jakości usług, poprzez korzystanie z doświadczenia partnera prywatnego i zapewnianej przez niego nowoczesnej technologii.
Tomasz Korczyński, adwokat, Managing Counsel, współkierujący Zespołem PPP kancelarii Dentons
Katarzyna Stochniałek, prawnik w Zespole PPP kancelarii Dentons
Źródła:
Raport ze studiów przypadku PPP, Irena Herbst, Aleksandra Jadach-Sepioło, Polska Agencj Rozwoju Przedsiębiorczości https://www.parp.gov.pl/files/74/81/545/14438.pdf
Raport Rynku PPP, 2009-2019, Ministerstwo Funduszy i Polityki Regionalnej, https://www.ppp.gov.pl/
https://www.uzp.gov.pl/__data/assets/pdf_file/0014/41450/Utworzenie-Domu-Pomocy-Spolecznej-w-Kobylnicy-.pdf
http://www.zywiec.powiat.pl/post/nowy-szpital-powiatowy-w-zycu-wzorem-dla-innych-samorzadow,3957.html
