Musimy budować świadomość na temat raka pęcherza moczowego

Rak pęcherza moczowego to jeden z najczęściej występujących nowotworów u mężczyzn w Polsce. Czym się charakteryzuje?

To nowotwór, który zajmuje drugie miejsce wśród nowotworów układu moczowo-płciowego, czyli nowotworów uroonkologicznych – zaraz po raku prostaty. W Polsce co roku odnotowuje się ok. 8,5 tysiąca nowych zachorowań, z czego 80 proc. dotyczy mężczyzn. Wynika to z obecności czynników ryzyka związanych z paleniem tytoniu oraz narażeniem na substancje chemiczne obecne w przemyśle wulkanizacyjnym, petrochemicznym, lakierniczym, czy rolnictwie – a więc w gałęziach przemysłu, w których przeważają mężczyźni. Trzecim z najczęstszych czynników ryzyka jest przebyta wcześniej radioterapia miednicy stosowana w leczeniu innych nowotworów, takich jak rak prostaty u mężczyzn, rak narządów rodnych u kobiet czy rak odbytnicy u obu płci. Choroba dotyczy zwykle osób w wieku średnim lub starszym, najczęściej po 60. roku życia. Szczyt zachorowań przypada ok. 70. roku życia, choć zdarza się, że choroba występuje też u młodszych osób.

Na szczęście w ok. 80 proc. przypadków rozpoznawanych jest na wczesnym etapie, jako tzw. nienaciekający rak pęcherza moczowego; nienaciekający, ponieważ – rozwijając się w nabłonku, czyli w wewnętrznej warstwie błony śluzowej – nie zdążył jeszcze wniknąć w mięśniówkę, która stanowi kolejną warstwę ściany dróg moczowych. Ma to istotne znaczenie, ponieważ w mięśniówce znajdują się naczynia krwionośne i limfatyczne, którymi komórki nowotworowe mogłyby się rozprzestrzeniać w organizmie. Dlatego nowotwory wykryte na etapie nienaciekającym zwykle nie mają zdolności do tworzenia przerzutów. Leczenie w takim przypadku ma charakter miejscowy i polega na usunięciu ogniska chorobowego. Urolog wykonuje zabieg endoskopowo, wziernikując drogi moczowe – np. pęcherz moczowy – i wycina zmianę od wewnątrz. Tym samym, usuwając ognisko pierwotne, zapobiega rozsiewowi choroby.

Cechą charakterystyczną tego nowotworu jest jednak jego skłonność do nawrotów oraz wieloogniskowego występowania. Oznacza to, że pojawienie się nowotworu u danej osoby świadczy o predyspozycji do powstawania kolejnych ognisk w całym nabłonku wyściełającym drogi moczowe – od miedniczki nerkowej, przez moczowody i pęcherz moczowy, aż po cewkę moczową. U ok. 70 proc. chorych, u których raz rozpoznano nowotwór, w ciągu kolejnych trzech lat dochodzi do nawrotu – w tym samym miejscu, w jego pobliżu lub w innej części dróg moczowych. Z tego względu niezbędna jest czujność, regularne kontrole i stały nadzór urologiczny, a czasem także onkologiczny. We wczesnym stadium leczeniem zajmuje się przede wszystkim urolog, który posiada narzędzia i umiejętności pozwalające na endoskopowe usuwanie ewentualnych nawrotów.

Jeśli jednak nowotwór nie zostanie wykryty na czas, zaczyna naciekać głębsze warstwy ściany pęcherza moczowego, co wymaga znacznie bardziej złożonego leczenia – chemioterapii przedoperacyjnej oraz zabiegu chirurgicznego polegającego na usunięciu pęcherza moczowego, a w przypadku guzów rozwijających się w górnych drogach moczowych – również nerki z moczowodem. Jest to już sytuacja znacznie bardziej skomplikowana i obciążająca dla pacjenta.

Czytaj więcej

Nauka

Wzrost zachorowań na ten typ raka u młodych jest szybszy niż u seniorów. Nowe wyniki badań

Naukowcy z londyńskiego Instytutu Badań nad Rakiem opublikowali szeroką analizę statystyk zachoro...

Jakie są rokowania pacjentów w zależności od tego momentu, w którym zostanie wykryta choroba?

Rokowanie oczywiście zależy od stopnia zaawansowania choroby i stopnia złośliwości histologicznej guza. Rak pęcherza moczowego rozpoznany na etapie guza nienaciekającego jest w pełni wyleczalny. Jeśli jednak dochodzi do częstych, coraz bardziej agresywnych nawrotów, ryzyko rośnie, ponieważ w pewnym momencie może dojść do sytuacji, w której liczne nawroty zostaną rozpoznane zbyt późno. Rozsiew nowotworu rokuje niekorzystnie – całkowite wyleczenia zdarzają się rzadko, a pięcioletnie przeżycie dotyczy zaledwie kilku-kilkunastu proc. pacjentów. W miarę rozwoju onkologii, postępu w dziedzinie radioterapii i farmakoterapii rokowanie ulega jednak stopniowej poprawie.

Jakie objawy powinny zaalarmować pacjentów, jeżeli chodzi o możliwość wystąpienia raka pęcherza?

Zwykle pierwszym i niepokojącym objawem, jeśli w ogóle występuje, jest bezbolesny, pojawiający się nagle i równie nagle ustępujący krwiomocz. Jest to objaw bardzo charakterystyczny, a zarazem groźny, ponieważ – jako że nie towarzyszy mu ból i szybko ustępuje – bywa przez pacjentów bagatelizowany, a czasem nawet niezauważony. Tymczasem jego pojawienie się powinno zawsze stanowić sygnał do niezwłocznego zgłoszenia się na konsultację urologiczną.

Należy w tym miejscu podkreślić, iż najczęstszą przyczyną krwiomoczu są infekcje i kamica dróg moczowych. Zazwyczaj jednak przebiegają one z towarzyszącymi objawami, takimi jak gorączka, stany podgorączkowe, bóle brzucha, bóle podbrzusza, bóle w okolicy lędźwiowej i towarzyszące mikcji czy inne typowe dolegliwości dla zakażeń układu moczowego. Bezbolesny krwiomocz jest natomiast objawem bardzo alarmującym i zawsze powinien skutkować wykonaniem badania ogólnego moczu oraz USG układu moczowego już na etapie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Pacjent powinien być następnie niezwłocznie skierowany do urologa, najlepiej z kartą DILO (kartą diagnostyki i leczenia onkologicznego, inaczej – „zieloną kartą”), a nie od razu do onkologa, co bywa częstym błędem. Urolog w pierwszej kolejności przeprowadza odpowiednią diagnostykę wstępną.

Objawy takie jak stany podgorączkowe, gorączka, spadek masy ciała, brak apetytu czy bóle o stałej lokalizacji zazwyczaj świadczą już o rozsiewie choroby nowotworowej. W jej wczesnym stadium objawy są często skąpe.

Pierwszym krokiem potencjalnego chorego powinno być więc zgłoszenie się do lekarza POZ, który zleci badania podstawowe i USG układu moczowego. Niestety, badanie USG w Polsce pozostaje swoistą „piętą achillesową” diagnostyki – nawet jeśli lekarz rodzinny wystawi skierowanie, czas oczekiwania na badanie jest często długi, co niestety ma swoje konsekwencje. Polska należy do krajów europejskich, w których śmiertelność z powodu tego nowotworu jest relatywnie wysoka. Mamy tutaj różne zapóźnienia.

Z czego wynikają te zapóźnienia?

To problem złożony. Po pierwsze – zbyt niska jest świadomość społeczna i zbyt często dochodzi do bagatelizowania objawu, jakim jest krwiomocz. Pacjenci zgłaszają się do lekarza zbyt późno, często dopiero przy kolejnym epizodzie krwiomoczu. Niejednokrotnie to żona zauważa problem lub nakłania męża do wizyty u lekarza. Drugim problemem jest zbyt częste traktowanie krwiomoczu jako objawu błahego schorzenia – zakażenia dróg moczowych bądź kamicy – oraz zbyt długie leczenie typowe dla tych chorób, co opóźnia skierowanie pacjenta do urologa. Kolejnym elementem jest czas oczekiwania na konsultację urologiczną. W Polsce nadal wymagane jest skierowanie do urologa, choć samo środowisko urologiczne postuluje zniesienie tego obowiązku – by ułatwić i przyspieszyć dostęp do specjalisty. Następnie pojawia się problem oczekiwania na zabieg wziernikowania dróg moczowych, a później na drugi zabieg – elektroresekcji przezcewkowej (tzw. TURBT). W Polsce rzadko udaje się wykonać oba te zabiegi jednoczasowo – cystoskopia wykonywana jest ambulatoryjnie w gabinecie zabiegowym, natomiast elektroresekcja przeprowadzana jest już na bloku operacyjnym – w znieczuleniu.

Kiedy już zostanie postawione rozpoznanie raka pęcherza moczowego i chory wymaga leczenia nie tylko urologicznego, ale również onkologicznego, konieczne jest przeprowadzenie szerszej diagnostyki – rezonansu magnetycznego miednicy mniejszej czy tomografii komputerowej. Etap ten również generuje opóźnienia, ponieważ dostępność badań obrazowych w Polsce jest gorsza niż w krajach zachodnich.

Kolejną kwestią jest dostęp do nowoczesnego leczenia. Na świecie coraz częściej wykonuje się zabiegi operacyjne, takie jak usunięcie pęcherza moczowego czy guzów górnych dróg moczowych, z wykorzystaniem technik robotycznych. Zapewniają one większą precyzję, lepszą widoczność pola operacyjnego i mniejsze zmęczenie chirurga, co pozwala wykonywać zabiegi nie tylko z większą precyzją, ale także sprawniej i w większej liczbie – co skraca kolejki. W Polsce dostęp do takich metod jest wciąż ograniczony. Podobnie sytuacja wygląda w przypadku radioterapii – liczba ośrodków oferujących takie leczenie jest nadal zbyt mała. W przypadku choroby rozsianej, gdy konieczna jest farmakoterapia, problemem staje się dostęp do ośrodków posiadających kontrakty na programy lekowe umożliwiające stosowanie nowoczesnych, ale kosztownych terapii, które mogą poprawić wyniki leczenia.

Jak widać, istnieje cały łańcuch czynników wpływających na gorsze statystyki dotyczące raka pęcherza moczowego w Polsce. Warto jednak podkreślić, że sytuacja stopniowo się poprawia – rośnie świadomość społeczna, prowadzone są szkolenia dla lekarzy POZ, a współpraca i koordynacja działań pomiędzy lekarzami rodzinnymi a urologami i onkologami staje się coraz lepsza.

Czytaj więcej

Zdrowie

Biodruk 3D w terapii onkologicznej: cenne informacje, dotychczas niedostępne

Zaawansowane modele komórkowe oparte na technologii biodruku 3D mogą stać się cennym narzędziem d...

Jak ocenia pan program lekowy raka pęcherza?

To jeden z „najmłodszych” programów lekowych, funkcjonujący od zaledwie trzech lat. Początkowo rozpoczął się skromnie – od immunoterapii podtrzymującej po zakończeniu chemioterapii. Obecnie dostępnych jest już znacznie więcej opcji terapeutycznych z wykorzystaniem nie tylko immunoterapii, ale także koniugatu terapeutycznego czy leku ukierunkowanego molekularnie. Wciąż jednak brakuje dostępu do skutecznej opcji leczenia pierwszej linii w przypadku rozsiewu raka urotelialnego, czyli nowotworu wywodzącego się z nabłonka dróg moczowych. Przełomem w tej dziedzinie jest bowiem zastosowanie koniugatu terapeutycznego o nazwie enfortumab wedotyny w połączeniu z immunoterapią – pembrolizumabem. Terapia ta rewolucjonizuje leczenie rozsianego raka w pierwszej linii i, w pewnych sytuacjach klinicznych, umożliwia, która przez dekady dominowała w tym obszarze.

Kombinacja enfortumabu wedotyny z pembrolizumabem prawdopodobnie zostanie wkrótce włączona również do leczenia okołooperacyjnego. Może ona umożliwić zastosowanie terapii przedoperacyjnej u pacjentów kwalifikujących się do usunięcia pęcherza moczowego, zwłaszcza w przypadkach, gdy chemioterapia przedoperacyjna (inaczej neoadjuwantowa) nie może być podana. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko nawrotu choroby nowotworowej, ogranicza ryzyko rozsiewu i wydłuża czas przeżycia pacjentów. To kolejny znaczący krok naprzód – pod warunkiem, że terapia będzie dostępna w ramach refundacji. Obecnie czekamy najpierw na rejestrację terapii przez Europejską Agencję Leków, a następnie na jej refundację.