Piotr Gałecki, konsultant krajowy ds. psychiatrii: Ratowanie życia nie powinno oznaczać łamania prawa

„Rzeczpospolita”: Jak często przyjmuje się pacjenta bez jego zgody do szpitala psychiatrycznego?

Prof. Piotr Gałecki: W 2023 r. z publicznej opieki psychiatrycznej w Polsce skorzystało 2,5 mln osób. Ponad 200 tys. z nich trafiło do szpitala, a ponad 22 tys. zostało hospitalizowanych bez swojej zgody. To średnio około 60 osób dziennie, przyjętych na podstawie art. 23 lub 24 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. W skali kraju, gdzie funkcjonują 62 szpitale psychiatryczne oraz 120 oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych, widzimy, że nie jest to rzadkie zjawisko, choć zawsze jest ono wyjątkowo trudne – zarówno klinicznie, jak i prawnie. 

Do tej pory, zgodnie z brzmieniem art. 23, do szpitala psychiatrycznego bez zgody można było przyjąć wyłącznie osobę chorą psychicznie, a więc taką, która według ustawowej definicji wykazywała objawy psychotyczne, czyli halucynacje lub urojenia i która w związku z tym bezpośrednio zagrażała swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych. Ustawa jednoznacznie wiązała to pojęcie wyłącznie z zaburzeniami psychotycznymi, co w praktyce prowadziło do poważnych problemów. Przez to osoba w ciężkim kryzysie psychicznym, z wyraźnymi i uporczywymi myślami samobójczymi, ale bez objawów psychotycznych, nie mogła zostać przyjęta do szpitala psychiatrycznego wbrew swojej woli. Dotyczyło to zarówno dorosłych, jak i dzieci, ponieważ art. 23 i 24 nie wprowadzały w tym zakresie rozróżnień wiekowych.

Czytaj więcej

Ochrona zdrowia

Złoty biznes na pilotażu w psychiatrii. Śledztwo „Rzeczpospolitej” o nadużyciach w CZP

Centra zdrowia psychicznego, jakie utworzono w całej Polsce, miały sprawdzić się w trzyletnim pil...

Jak takie brzmienie przepisów wpływa na pracę lekarza i opiekę nad pacjentem?

Lekarz staje przed dramatycznym wyborem. Ma do czynienia z osobą, która deklarowała zamiar odebrania sobie życia i realnie stanowiła zagrożenie dla samej siebie, ale zgodnie z literalnym brzmieniem przepisów nie może jej przyjąć bez zgody, ponieważ nie występują halucynacje ani urojenia. Jeżeli jednak zdecyduje się na takie przyjęcie, to z formalnego punktu widzenia jest to niezgodne z prawem. W konsekwencji pacjent może dochodzić roszczeń, uważając, że nie istnieją ustawowe przesłanki do pozbawienia go wolności – mimo że leczenie pomogło i po kilku czy kilkunastu dniach myśli i tendencje samobójcze ustąpiły. Takie sytuacje faktycznie miały miejsce i pokazywały, że dotychczasowe przepisy stawiają lekarzy w położeniu, w którym każdy wybór, zarówno przyjęcie, jak i odmowa przyjęcia, prowadzi albo do naruszenia prawa, albo do zagrożenia życia pacjenta.

Co w sytuacji, gdy lekarz – działając zgodnie z przepisami – nie przyjmie pacjenta po próbie samobójczej, bo ten nie wyraził na to zgody i nie ma zaburzeń psychotycznych, a na drugi dzień taki pacjent popełni samobójstwo?

Może usłyszeć zarzuty – przede wszystkim karne, ale również cywilne i zawodowe. Prokuratura bada takie sprawy i powołuje biegłego psychiatrę, który ocenia, czy samobójstwo było możliwe do przewidzenia oraz czy lekarz udzielił adekwatnej pomocy i mógł zapobiec kolejnej próbie. W takich sytuacjach odpowiedź zazwyczaj jest jednoznaczna – pacjent zgłaszał zamiary samobójcze i był bezpośrednio po poważnej próbie, więc ryzyko, że znowu spróbuje targnąć się na własne życie, było wysokie. W praktyce zdarzały się wyroki skazujące, obejmujące karę pozbawienia wolności w zawieszeniu, na przykład na okres dwóch lat oraz czasowy zakaz pełnienia dyżurów lekarskich. Dlatego obecne brzmienie ustawy nie odpowiada realiom klinicznym kryzysów suicydalnych, które są znacznie częstsze niż przypadki ostrych psychoz. W Polsce na schizofrenię choruje około 220 tys. osób, natomiast na depresję ponad 1,2 mln.

Wątpliwości do nowelizacji ustawy zgłosił m.in. Rzecznik Praw Obywatelskich. Zwraca on uwagę, że niektóre przepisy nieproporcjonalnie ingerują w wolność osobistą.

Z perspektywy RPO kluczowa jest ochrona wolności osobistej pacjenta i obawa przed nieproporcjonalną ingerencją państwa. Jeżeli literalnie trzymać się przepisów mówiących o halucynacjach i urojeniach, to przyjęcie pacjenta w depresji, z myślami samobójczymi może być postrzegane jako naruszenie jego praw nawet jeśli w rzeczywistości ratuje mu życie. Mamy do czynienia z paradoksalną sytuacją, w której prawo nie pozwala leczyć i ratować życia pacjentów z zaburzeniem psychicznym, którzy nie mają objawów psychotycznych. Oznacza to w praktyce, że lekarz, kierując się etyką lekarską, chcąc ochronić życie pacjenta w kryzysie samobójczym, musi postąpić wbrew aktualnym zapisom ustawy.

Lekarz chce leczyć, a nie ograniczać prawa obywatelskie. W mojej ocenie istota problemu nie polega na konflikcie między ochroną wolności a bezpieczeństwem, lecz na bezradności systemowej. Środowisko psychiatryczne oczekuje precyzyjnych zapisów, które wyznaczą granicę między koniecznością ratowania życia a ingerencją w wolność osobistą. RPO przedstawił krytyczne stanowisko do projektu ustawy, ale nie zaproponował alternatywnego brzmienia przepisów na etapie konsultacji, mimo że wiele innych instytucji, w tym Rzecznik Praw Pacjenta czy Naczelna Izba Lekarska, takie uwagi zgłosiło. My, jako środowisko, jesteśmy gotowi zaakceptować rozwiązania zaproponowane przez RPO, o ile będą one realnie działać w praktyce klinicznej. Samo stwierdzenie, że „jest źle”, wszyscy znamy. Problem polega na tym, że obecne przepisy nie pozwalają uratować życia młodym ludziom w kryzysie psychicznym – nastolatkom, którzy nie mają objawów psychotycznych, ale są w realnym zagrożeniu samobójstwem. Oni nie odbierają sobie życia dlatego, że mają urojenia, tylko dlatego, że znaleźli się w kryzysie, który często mija po kilku dniach.

Co zatem ma zmienić nowelizacja ustawy o ochronie zdrowia psychicznego?

Przede wszystkim ma rozwiązać problem nazewnictwa jednostek chorobowych w psychiatrii. W obecnej wersji ustawy używa się określenia „osoba chora psychicznie”, które po pierwsze jest stygmatyzujące, a po drugie nie istnieje w nomenklaturze medycznej. Żaden kraj Unii Europejskiej nie stosuje takiego określenia w swoich regulacjach. Zostało zastosowane wyłącznie na potrzeby ustawy, aby zróżnicować zaburzenia psychiczne na poważniejsze i mniej poważne, podobnie jak robi się w innych dziedzinach medycyny. Sama ustawa nie jest jednak aktem, który decyduje o jednostkach chorobowych w medycynie czy psychiatrii, a najnowsze międzynarodowe klasyfikacje chorób podtrzymują, że powinniśmy używać określenia „zaburzenie psychiczne”.

Zaproponowaliśmy nowe, bardziej precyzyjne przepisy, zgodne z wykładnią Europejskiego Trybunału Praw Człowieka i standardami stosowanymi w krajach Unii Europejskiej. Przyjęcie do szpitala psychiatrycznego bez zgody pacjenta ma dotyczyć wyłącznie osób z zaburzeniem psychicznym, które w istotny sposób wpływa na ich zachowanie. Chodzi o sytuacje, w których pacjent nie jest w stanie kontrolować swojego postępowania ani ocenić znaczenia swoich działań, a jednocześnie stanowi bezpośrednie zagrożenie dla własnego życia lub zdrowia, albo dla życia innych. Jeżeli rozpoznanie zaburzenia psychicznego jest pewne, hospitalizacja będzie mieć charakter leczniczy (art. 23), a w przypadku braku pewności – obserwacyjny (art. 24). Taka obserwacja będzie mogła trwać maksymalnie 10 dni, a decyzję w tej sprawie będzie podejmować co najmniej dwóch lekarzy. W tym czasie, jeśli pacjent nie wyrazi zgody, nie wolno wobec niego prowadzić leczenia ani podawać leków. Celem tych zmian jest zapewnienie, że przymusowa hospitalizacja będzie stosowana wyłącznie wtedy, gdy jest rzeczywiście konieczna. Jednocześnie ustawa jasno wskazuje, że jeśli powody przymusowego pobytu ustają – pacjent się uspokaja, nie jest agresywny i nie zgłasza myśli samobójczych – powinien zostać niezwłocznie wypisany. Tego rozwiązania nie chcemy zmieniać, bo uważamy je za mądre i skuteczne.