Nowotwory bardzo często nie są jednorodne. Nawet jeśli komórki nowotworowe wydają się do siebie podobne podczas badania histopatologicznego pod mikroskopem, w rzeczywistości mogą tworzyć różne klony. Jak tłumaczyła podczas debaty „Rzeczpospolitej” dr n. med. Iwona Skoneczna, specjalistka onkologii klinicznej, która kieruje Oddziałem Chemioterapii Szpitala Grochowskiego im. dr med. Rafała Masztaka w Warszawie, chcielibyśmy dysponować jedną tabletką, która rozwiązywałaby cały problem w przypadku konkretnego nowotworu, jednak zdarza się to bardzo rzadko.

Dlatego do gry wkraczają terapie skojarzone. W uproszczeniu są to kombinacje leków, np. połączenie różnych rodzajów immunoterapii, chemioterapii z immunoterapią czy hormonoterapii z chemioterapią lub immunoterapią. – Skuteczne okazuje się leczenie, w którym jednocześnie oddziałujemy na różne mechanizmy odpowiedzialne za wzrost nowotworu albo na różne populacje komórek nowotworowych, które czasami są bardziej wrażliwe na jedno leczenie, a czasami na drugie – wyjaśniała Skoneczna.

Trudna refundacja

Według raportu Europejskiej Federacji Przemysłu i Stowarzyszeń Farmaceutycznych (EFPIA), w Polsce refundowanych jest najmniej innowacyjnych terapii skojarzonych spośród uwzględnionych w analizie trzynastu krajów Unii Europejskiej. Z analizy wynika też, że czas do uzyskania refundacji takich terapii w Polsce był najdłuższy wśród uwzględnionych państw (1112 dni w Polsce w porównaniu do średniej wynoszącej 638 dni). Jednocześnie w przypadku Polski czas oczekiwania na refundację terapii skojarzonych był dłuższy w stosunku do czasu oczekiwania na refundację wszystkich terapii onkologicznych.

Dr n. med. Magdalena Władysiuk, prezes Stowarzyszenia CEESTAHC, wiceprezes HTA Consulting, wskazała, że konieczne jest uruchomienie mechanizmów, które pozwolą na szybszy dostęp do terapii skojarzonych. Jak tłumaczyła, kombinacje leków, tzw. combo, mierzą się z trzema głównymi ograniczeniami. Kluczową rolę odgrywają finanse, ponieważ każda dodatkowa cząsteczka dołączona do istniejącej terapii zwiększa wydatki płatnika. Pojawia się też problem oceny takich cząsteczek. Obecnie leki refundowane bardzo często wchodzą do systemu jako monoterapia, a dopiero później są łączone z kolejnymi. Powoduje to trudności w ocenie technologii medycznych. Inna kwestia dotyczy leków wchodzących w standardowy proces refundacyjny. – W każdym wskazaniu pojawiają się obecnie innowacyjne połączenia, co rodzi po stronie płatnika pytania: co wybrać? Jest to problem priorytetyzacji oraz oceny rzeczywistych potrzeb medycznych – powiedziała dr Władysiuk.

Prezes Stowarzyszenia CEESTAHC zwróciła też uwagę, że Polska jest krajem o bardzo scentralizowanym systemie zarządzania. Funkcjonują programy lekowe zarządzane centralnie, w ramach których liczba pacjentów oraz kontrakty są przypisywane do oddziałów wojewódzkich NFZ, a następnie dalej dystrybuowane. Powoduje to ograniczenia w realizacji równego dostępu do leczenia, bowiem programy lekowe nie są równomiernie rozmieszczone na terenie kraju, a w konsekwencji dostęp pacjentów do terapii jest zróżnicowany regionalnie.

Jak robią to inni?

Problemem jest także procedura refundacyjna w przypadku terapii skojarzonych, gdzie cząsteczki pochodzą od różnych producentów. Przy okazji prac nad szybką nowelizacją ustawy refundacyjnej pojawił się pomysł, żeby uwzględnić możliwość prowadzenia przez firmy dialogu przed złożeniem wniosku refundacyjnego. W praktyce oznaczałoby to umożliwienie spotkania podmiotów, które produkują cząsteczki składające się na terapię skojarzoną. Obecnie firmy nie mogą inicjować takich spotkań, co wynika z odrębnych przepisów dotyczących konkurencji i zmowy cenowej. Są jednak kraje, np. Wielka Brytania, gdzie działa tzw. wczesny dialog na określonych zasadach prawnych. Na Wyspach funkcjonuje model Commercial Transaction, czyli wspólne ustalanie przez firmy cen, które są akceptowane później przez urząd antymonopolowy. Inny przykład to Belgia, gdzie równolegle ocenia się wszystkie leki wchodzące w skład terapii. W Irlandii przyjęto zaś wytyczne prawne dla producentów dotyczące wspólnych negocjacji cenowych z zachowaniem prawa konkurencji.

Jak przedstawia się sytuacja w Polsce? Jeżeli producent pierwszej z cząsteczek, które wchodzą w skład terapii skojarzonej, złożył wniosek refundacyjny lub znalazł się na liście refundacyjnej, to druga z cząsteczek ma większe szanse na uzyskanie refundacji. W przeciwnym wypadku – zauważyła dr Władysiuk – firma, która ma tylko jedną cząsteczkę (z dwóch potrzebnych w terapii skojarzonej), nie składa wniosku, bo i tak nie dostanie refundacji. – Zaczynają się pojawiać jeszcze ciekawsze sytuacje, dlatego że coraz częściej leki występują w combo (kombinacji – red.) nie tylko z drugim lekiem, ale także z określonym elementem diagnostyki, czyli dochodzą kwestie np. molekularne czy inne aspekty związane z medycyną personalizowaną – wskazała wiceprezes HTA Consulting.

Jak zauważała, istnieje możliwość, aby Ministerstwo Zdrowia – mimo braku nowelizacji ustawy – otworzyło się na dialog i kiedy pojawiają się takie złożone przypadki, samo zapraszało do rozmów. – Na razie musimy się opierać na pewnej dobrej woli ministerstwa, co w sytuacji trudności z finansowaniem może rodzić problemy. Nie zmienia to faktu, że w pewnym momencie pojawią się realne problemy, żeby w ogóle mieć sukces refundacyjny. To jest kwestia w niektórych nowotworach całkiem bliska – oceniła Władysiuk.

Pierwsza linia

– Najważniejsze jest takie ułożenie programów lekowych, aby w pierwszej linii znalazły się terapie innowacyjne, a nie wyłącznie chemioterapia, która w znacznym stopniu wyniszcza cały organizm pacjenta i zamyka możliwość otrzymania innowacyjnego leczenia dalszych liniach – powiedziała Aleksandra Rudnicka, rzecznik Stowarzyszenia Onkologicznego SANITAS.

Skuteczność leków w pierwszej i drugiej linii może znacząco się różnić. Jak wskazała dr Magdalena Władysiuk, niedawne analizy jednoznacznie pokazują, że im skuteczniejszy lek zostanie zastosowany w pierwszej linii, tym większe są szanse pacjenta na dłuższe przeżycie. Efekt ten jest wyraźnie widoczny m.in. w raku pęcherza moczowego.

- Ważne jest, aby obalić myślenie, że nowoczesne i drogie leki należy stosować dopiero na późniejszych etapach leczenia. Myślenie typu „zostawimy te drogie leki na później”, jest z gruntu nieekonomiczne, nieludzkie, niehumanitarne i nieetyczne – powiedziała dr Iwona Skoneczna. Jak tłumaczyła, skuteczne leki onkologiczne, które udowodniły swoją efektywność, sprawiają, że pacjenci żyją dłużej, czują się lepiej i mogą pracować zawodowo.

Na refundację jakich terapii skojarzonych w pierwszej linii czekają pacjenci? – Mamy wprawdzie terapię skojarzoną w raku jelita grubego, jednak dopiero w trzeciej linii leczenia. Tymczasem zależy nam na tym, żeby była dostępna już w pierwszej linii. Wniosek o refundację w tym zakresie został już złożony – wskazała Rudnicka.

Kolejna kwestia to leczenie raka pęcherza moczowego. – Przez długi czas nie istniały w tym obszarze skuteczne terapie. Od 2022 r. funkcjonuje już program lekowy, dostępne są monoterapie, a obecnie czekamy na refundację terapii skojarzonej w pierwszej linii leczenia. Jest to bardzo interesująca i skuteczna terapia polegająca na połączeniu koniugatu – tzw. konia trojańskiego (wprowadzającego toksyczną chemioterapię bezpośrednio do komórki rakowej) – z immunoterapią. Mamy nadzieję, że znajdzie się ona na liście refundacyjnej – powiedziała rzecznik Stowarzyszenia Onkologicznego SANITAS.

Niekorzystne statystyki

O leczeniu raka pęcherza moczowego i jego specyfice mówiła dr Iwona Skoneczna, która specjalizuje się w leczeniu nowotworów urologicznych. – Nowotwory, takie jak rak pęcherza moczowego, należą do chorób, którym możemy zapobiegać, prowadząc odpowiedni tryb życia. Szacuje się, że palenie jest przyczyną połowy zachorowań, dlatego kluczowe jest zaprzestanie palenia. Po drugie, osoby narażone zawodowo na kontakt z różnymi substancjami chemicznymi powinny bezwzględnie stosować środki ochrony. Ponadto nie wolno lekceważyć objawów, które często są pierwszym sygnałem choroby, a mianowicie pojawienia się krwi w moczu. Czerwony mocz, który pojawia się i znika, bywa bagatelizowany, a odwlekanie diagnozy daje nowotworowi szansę na rozwój – tłumaczyła lekarka.

Jak wskazała, statystyki dotyczące leczenia nowotworów w Polsce są niepokojące. W Unii Europejskiej rocznie rozpoznaje się ponad 200 tys. zachorowań na raka pęcherza, a ok. 70 tys. osób umiera z powodu tego nowotworu. Oznacza to, że na trzy zachorowania przypada jeden zgon. W Polsce na około 8 tys. zachorowań przypada 4 tys. zgonów. Nasz kraj jest też na końcu listy, jeśli chodzi o wyniki pięcioletnich przeżyć pacjentów z rakiem pęcherza w Europie.

Od lat 80. w leczeniu raka pęcherza moczowego stosowano chemioterapię. Przez 30 lat większość pacjentów nie mogła jej otrzymać z powodu braku kwalifikacji, co przekładało się na dramatyczne statystyki. Ok. 10 lat temu do leczenia wprowadzono immunoterapię, początkowo w monoterapii, a następnie w kombinacjach. Cztery lata temu pojawiły się koniugaty lekowe, a dwa lata temu potwierdzono ich skuteczność w połączeniu z immunoterapią w leczeniu pierwszego rzutu. To połączenie pembrolizumabu i enfortumabu wedotyny, zarejestrowane do stosowania w pierwszej linii leczenia.