Łanda: Chorzy na raka odsyłani przez błędne decyzje polityków

Rz: Wielu szpitalom onkologicznym w kraju  już się skończyły lub zaraz się skończą pieniądze na leczenie chorych z nowotworami. Zaczynają  odsyłać pacjentów z kwitkiem. Skoro ustawa zdrowotna  wskazuje, że szpital ma udzielić pomocy w stanie zagrożenia życia i zdrowia, a nie ma na to pieniędzy, to chyba coś w tym systemie nie działa?

Krzysztof Łanda: Odpowiedzialność ponosi Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia. Ich zarządzanie  koszykiem świadczeń gwarantowanych i składką zdrowotną zasługuje na ocenę niedostateczną. Ogranicza się pieniądze i dostęp do podstawowych świadczeń zdrowotnych, czyli np. radiologii dla chorych onkologicznie. A NFZ powinien zapewniać pieniądze na świadczenia stosunkowo tanie, bardzo skuteczne, a więc i opłacalne.

Skoro leczenie radiologiczne nie jest kosztowne dla NFZ, to dlaczego szpitale nie mogą  leczyć większej liczby pacjentów i odsyłają ich z kwitkiem?

Ponieważ w kontraktach, które podpisują z NFZ na świadczenia zdrowotne dla chorych na nowotwory, jest limit finansowy. To  absurd – dla podstawowych świadczeń zdrowotnych nie powinno być żadnych limitów, a kolejki po nie są wyjątkowo szkodliwe społecznie. Radioterapia jest świadczeniem ratującym życie i nie powinna być limitowana tak jak złamania czy zawały.

Pieniędzy w systemie cały czas brakuje, chociaż nakłady na opiekę zdrowotną wzrastają. W 2013 r. NFZ planuje przecież  wydać na leczenie 62,8 mld zł, gdy w ubiegłym roku była to suma o 2,3 mld zł mniejsza. Może musimy pogodzić się z tym, że nie starczy na leczenie wszystkich?

Tak, w systemie jest deficyt. Tylko  że NFZ i minister zdrowia źle kierują strumienie pieniędzy: wydają ogromne sumy na bardzo drogie i często dziwne technologie medyczne.  Tych zaś potrzebuje niewiele osób w kraju. Dla większości chorych brakuje natomiast pieniędzy na podstawowe leczenie. Przykład to PET, czyli urządzenie do tomografii pozytronowej.  Mamy w samym Krakowie trzy takie aparaty. Za chwilę spodziewamy się kolejnych dwóch, podczas gdy na całą Polskę wystarczyłyby dwa–trzy. Kosztują kilkadziesiąt, a czasami nawet kilkaset milionów złotych. Dlatego też NFZ płaci lecznicom ogromne pieniądze za badania przeprowadzone na PET. Co  gorsza, przez większość czasu sprzęt stoi bezużyteczny i niewykorzystany, bo już na to, aby płacić szpitalom za dłuższą pracę na tym sprzęcie, NFZ nie ma pieniędzy.

Przez PET zatem ludzie chorzy na raka tracą dostęp do radioterapii?

To tylko jeden z przykładów niewłaściwego lokowania pieniędzy. Sprzętu do radioterapii mamy znacznie mniej niż w innych krajach Europy Zachodniej. A jeśli już jest, to nie w pełni wykorzystany, ponieważ personel medyczny pracuje  na nim od 8 do 13, a później zamyka, odsyłając pacjentów z kwitkiem. Taki jest efekt limitów finansowych narzuconych szpitalom. Przez to kolejki się wydłużają. A czas ma ogromne znaczenie.  Bo jeśli  chory nie dostanie dziś radioterapii terapeutycznej, czyli nastawionej na wyleczenie go z nowotworu, to za dwa–trzy miesiące lekarz może mu już tylko zaoferować radioterapię paliatywną. To jest niesprawiedliwe. Państwo nie gwarantuje obywatelom podstawowej pomocy zdrowotnej. A przecież zobowiązało się do tego w konstytucji. Świadczenia z koszyka  gwarantowanego  są takimi tylko z nazwy.

Urzędnicy NFZ tłumaczą jednak, że  przydzielają każdemu szpitalowi pulę pieniędzy zgodnie z kontraktem i za to placówka powinna leczyć cały rok.

To niestosowne usprawiedliwienie. Nie można się tak tłumaczyć, gdy chodzi o świadczenia, które ratują ludziom życie, a są  mało kosztowne i wysoce efektywne. Dlaczego zatem NFZ, płacąc za badania, pozwala, a czasem wręcz zmusza szpitale, żeby kupowały zbyteczny sprzęt bez opamiętania, bez rozeznania prawdziwych potrzeb zdrowotnych ludzi. Widać, że nikt ich nie analizuje. Co  więcej, za niektóre usługi fundusz płaci szpitalom więcej, niż te usługi rzeczywiście placówki medyczne kosztują. Dobrym tego przykładem jest okulistyka czy kardiologia inwazyjna.

A jak to jest możliwe, że NFZ dobrze płaci za okulistykę, jeśli na operację usunięcia zaćmy ludzie czekają miesiącami, a nawet latami?

Tak, za okulistykę fundusz płaci wyjątkowo dobrze, ale nakłada na szpitale limity w ilości zabiegów, jakie mogą przeprowadzić u chorych. Efektem jest to, że lecznica okulistyczna  świetnie zarabia, a jej personel pracuje niewiele i nie wykorzystuje do końca swoich możliwości. To właśnie dlatego mimo zawyżonej wyceny pacjenci  czekają w kolejce. Wielu z nich decyduje się  zapłacić z własnej kieszeni i iść prywatnie na zabieg, a dzięki temu okuliści jeszcze dodatkowo zarabiają prywatnie. To   karygodne.

Czy płatnik to kontroluje?

Ależ skąd. Co więcej, w Polsce są szpitale okulistyczne, np. w województwie lubelskim, które  dziwnym trafem  dostają od NFZ więcej pieniędzy w ramach kontraktu, a ludzie nie chcą się tam leczyć. Bo do tamtejszych lekarzy pacjenci nie mają zaufania. Po  spapranych  zabiegach trafiają później do szpitali wysoko wyspecjalizowanych, którym z kolei NFZ co roku sukcesywnie obcina kontrakt. Nikt nie bierze pod uwagę przy wycenie, że ten szpital leczy najcięższe przypadki. Teraz o kosztach leczenia decyduje lobby. Kto jest silniejszy i ma większe wpływy w NFZ, dostaje lepsze kontrakty. Specjaliści z lepszym przełożeniem na resort zdrowia dostają lepszą wycenę świadczeń. Dlatego gorzej wyceniana jest geriatria, bo tam wpływy są mniejsze. A kryteria w konkursach na świadczenia są często ustalane tak, żeby tylko wybrani mogli je spełnić.

Czy powołanie odrębnej agencji, która zgodnie z przygotowywanymi przez resort przepisami  ma wyceniać niezależnie procedury medyczne, uzdrowi tę sytuację?

To jest niezbędne. Jeśli państwo polskie w konstytucji zobowiązało się dbać o stan zdrowia obywateli, pobiera składkę zdrowotną i ingeruje w rynek świadczeń, to musi je też wyceniać. U nas  teraz wycena jest prowadzona fatalnie. Szpitale na niektóre zabiegi nie chcą przyjmować pacjentów, bo od razu wiedzą, że przyniesie im to stratę, a w konsekwencji pogłębi dług szpitala. Dlatego potrzebna jest agencja taryfikacji lub nowy departament w Ministerstwie Zdrowia, który zajmie się wyceną. Ta wycena musi doprowadzić do tego, żeby podaż na podstawowe świadczenia zdrowotne była wysoka.  Tak aby NFZ płacił odpowiednio szpitalom za świadczenia. Jednocześnie minister zdrowia, decydując w rozporządzeniach, za który zabieg NFZ zapłaci lecznicom, powinien zapewnić pieniądze na ich wykonanie.  Inaczej powstaje deficyt.

Projekt ustawy powołujący nową agencję pochodzący z 2011 r. był dobry? Czy nowy urząd to nie kolejny przykład rozrostu biurokracji?

Musi powstać agencja wyceniająca świadczenia niezależnie od płatnika. Z tym że projekt  ustawy z  2011 r. oceniam bardzo krytycznie. Zaproponowane rozwiązania są kosztochłonne, nierealistyczne i nieefektywne. Niemożliwe byłoby, aby agencja wyceniała 100 tys. świadczeń na podstawie rachunku kosztów. Nie ma takiej potrzeby. Powinna analizować koszty szczególnie drogich procedur.  Jeśli chodzi o podstawowe – ratujące życie – agencja musi badać zapotrzebowanie na nie i pobudzić podaż, zwiększając wycenę. Personelowi medycznemu powinno się opłacać świadczyć najważniejsze dla społeczeństwa usługi. Tylko wtedy możemy naprawdę poprawić zdrowie ludzi. Przykład? Dostęp do hematologa jest  teraz ograniczony. Dlatego agencja powinna wnioskować do ministra, aby lepiej wycenił poradę. Jeśli wizyta u lekarza  kosztuje np. 100 zł, to cenę powinno się podnieść np. do 200 zł, a rynek zareaguje. Lekarze przyjmą więcej pacjentów.

Czy nadwykonania m.in. w onkologii, o które latami toczą się procesy w polskich sądach, to efekt niegospodarności szpitali czy złego wyceniania procedur? Co roku szpitale dochodzą przecież od NFZ coraz większej zapłaty za usługi wykonane ponad limit.

Nadwykonania to efekt deficytu w systemie. To, co minister gwarantuje w powiększającym się nieustannie  koszyku świadczeń gwarantowanych, jest nieadekwatne do możliwości finansowych NFZ. Koszyk jest za duży dla gromadzonych pieniędzy ze składek. Dlatego ludzie stoją w kolejkach, by dostać się do specjalisty na podstawowe zabiegi, np. radioterapię. To prowadzi też do korupcji i korzystania z przywilejów, kiedy np. mama polityka omija jednak kolejkę.

Ale co zrobić teraz, przed powołaniem nowej agencji? Szpitale nie mają już za co przyjąć chorych na nowotwory. NFZ tymczasem wysyła sygnały, że za 2012 r. placówki nie mogą liczyć na zapłatę za nadwykonania.

Wielu dyrektorów będzie przyjmowało pacjentów z pełną świadomością, że szpital będzie się zadłużał. Inni  ograniczą liczbę przyjmowanych chorych, odsyłając ich gdzie indziej, a kolejki wszędzie się wydłużą lub powstaną tam, gdzie ich do tej pory nie było.

Błędne koło. Szpital będzie się zadłużał i w końcu samorząd zostanie zmuszony do przejęcia jego zobowiązań i przekształcenia go w spółkę.

Z powodu błędów w zarządzaniu koszykiem i składką stanie się konieczna interwencja i pokrycie zobowiązań szpitali z budżetu państwa – nie pierwszy zresztą raz. Albo trzeba zwiększyć pulę pieniędzy na najpotrzebniejsze świadczenia, np. w onkologii czy radioterapii, albo państwo będzie miało za chwilę problem, ponieważ trzeba będzie oddłużać szpitale, które wykonywały świadczenia ponad kontrakt.

Jak rozwiązać ten problem na przyszłość?

Możliwości są cztery. Po pierwsze, pacjenci  musieliby zacząć tak jak do leków dopłacać do świadczeń, np. współfinansować wizytę u onkologa, diagnostykę, operacje. To wiązałoby się z wysokimi kosztami politycznymi.  Po drugie, można by podnieść składkę, czyli podatek na opiekę zdrowotną. W dobie kryzysu to mało prawdopodobne. Po trzecie, minister zdrowia mógłby wycofać z koszyka świadczeń drogie i mało opłacalne procedury. Po czwarte wreszcie, moglibyśmy wprowadzić ubezpieczenia komplementarne.

Nad tym ostatnim pomysłem resort właśnie pracuje, przygotowując po raz drugi ustawę o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych.