Hubert A. Janiszewski: Dokąd zmierza polski system ochrony zdrowia

Od lat w dyskusji o systemie ochrony zdrowia w Polsce przewijają się dwie narracje: jedna dotyczy poziomu i zakresu oferowanych usług, druga – zmian w systemie, a wręcz konieczności jego gruntownej reformy. Od czasu zmian dokonanych za rządów premiera Leszka Millera, kiedy ówczesny minister zdrowia dr Mariusz Łapiński zlikwidował Kasy Chorych i zastąpił je Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ), żadnych istotniejszych zmian czy reform nie dokonano.

Czytaj więcej

Ochrona zdrowia

Szpitale na Mazowszu zagrożone cięciem kontraktów. Kolejki do lekarzy mogą się wydłużyć

Zmniejszenie finansowania może dotyczyć umów zawartych przez Mazowiecki Oddział NFZ ze szpitalami...

Jak obecnie wygląda nasz system ochrony zdrowia i jego finanse na tle innych krajów Unii Europejskiej?

Wydatki na ochronę zdrowia w Polsce i za granicą

Według założeń budżetu na 2025 r. (do dzisiaj budżet samego NFZ nie został zatwierdzony!) tegoroczne przychody systemu mają wynieść 198,6 mld zł, w tym 18,3 mld zł dotacji z budżetu państwa, a wydatki 183,6 mld zł. Z kolei planowane przychody z tzw. składki należnej to łącznie 173,74 mld zł, w tym przelewane z ZUS 168,81 mld zł, a z KRUS 4,36 mld zł. Łączne wydatki na zdrowie – publiczne i prywatne– w Polsce to 6,4 proc. PKB. Jak wyglądają na tle krajów UE, pokazuje wykres.

W roku 2023 r. wydatki w Polsce na zdrowie wzrosły do 7,1 proc. PKB, wynika z danych GUS. Warto wspomnieć, że np. w Mołdawii wynoszą one 7,7 proc., w Gruzji – 7,3 proc., a w walczącej Ukrainie – 8 proc. PKB. Dla lepszej ilustracji można porównać wydatki w przeliczeniu na osobę. W 2023 r. w UE wynosiły 3685 euro, podczas gdy w Polsce 1137 euro, w Luksemburgu 6590 euro, Danii 6110 euro, Irlandii 5998 euro, Bułgarii 990 euro, a w Rumunii 858 euro.

Dwa modele finansowania ochrony zdrowia w Europie

W Europie finansowanie powszechnego systemu ochrony zdrowia odbywa się w zasadzie według dwóch metod. Pierwsza, zwana metodą Beveridge, polega na finansowaniu z podatków. Druga, zwana metodą Bismarcka – na finansowaniu z powszechnych i obowiązkowych ubezpieczeń.

W niektórych krajach działa system mieszany, np. w ostatnich latach w Polsce, gdzie składki ubezpieczonych nie pokrywają wydatków NFZ, a budżet dofinansowuje system. Luka w drugim i trzecim kwartale miała wynieść po 2,6 mld zł. Według Monitora Finansów Ochrony Zdrowia w 2026 NFZ będzie musiał być dofinansowany z budżetu na kwotę ok. 23 mld zł.

Projekcja wydatków na ochronę zdrowia przewiduje, że od 2028 r. będą one w 1/3 finansowane z budżetu państwa. Te dane zostały 1 października potwierdzone przez nową minister zdrowia: w całym 2025 r. w NFZ ma zabraknąć 14 mld zł, a w 2026 – właśnie 23 mld zł. Plan finansowy NFZ na 2026 r. przewiduje przychody 217,4 mld zł, w tym wpływy ze składki zdrowotnej 184,3 mld zł. Dotacja z budżetu państwa będzie o 42 proc. większa niż w 2025 r.

Systemy finansowania ochrony zdrowia pod lupą

Porównajmy systemy finansowania ochrony zdrowia z podatków w Irlandii oraz z powszechnego obowiązkowego ubezpieczenia w Austrii. W Irlandii pieniądze na ochronę zdrowia pochodzą z podatków zatrudnionych obywateli, opodatkowania firm oraz z VAT. Każdy obywatel ma prawo do ochrony zdrowia, a wizyta u lekarza pierwszego kontaktu (tzw. GP) kosztuje 40-70 euro, podobnie jak i pobyty w szpitalu. Można jednak otrzymać tzw. Medical Card, która zapewnia darmowe wizyty u GP, u lekarzy specjalistów i pobyt w szpitalu. Z kolei GP visit Card umożliwia darmowe wizyty u GP, ale inne usługi są już płatne.

W Austrii w ramach powszechnego obowiązku ubezpieczenia ochrona zdrowia jest finansowana z 7,65-proc. składki po połowie płaconej przez pracownika i pracodawcę. Takie składki płacą również samozatrudnieni, bezrobotni na zasiłku oraz emeryci i renciści.

Dla przypomnienia, w Polsce istnieje kilka poziomów składek. I tak składka dla osób opodatkowanych według skali podatkowej wynosi 9 proc., dla osób korzystających z podatku liniowego 4,9 proc., z tym że w niektórych przypadkach wydatki mogą być odliczane od dochodu, względnie wliczane w koszty, co nader komplikuje cały system.

Kto płaci składkę zdrowotną, a kto z niej korzysta

Z danych PIU wynika, że w ZUS składkę zdrowotną płaciło 16,28 mln obywateli, w tym 1,21 mln cudzoziemców. W 2024 r. prywatne ubezpieczenia zdrowotne posiadało 5,1 mln osób. Jak się oblicza, z takich ubezpieczeń korzystało jednak ok. 56 proc. dorosłych obywateli, przy czym część dzięki tzw. benefitom oferowanym przez pracodawców, a część opłacała je indywidualnie.

Tak w Polsce, jak i innych krajach główną przyczyną wzrostu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych są: ograniczony dostęp do usług w sektorze publicznym, długie terminy wizyt (szczególnie do specjalistów), wzrost świadomości zdrowotnej i – last but not least – benefity pozapłacowe oferowane pracownikom przez pracodawców.

Wedle szacunkowych danych obowiązkową ochroną zdrowia (NFZ) jest objętych 36-38 mln obywateli, a 1,5-2 mln osób nie posiada ubezpieczenia zdrowotnego (dane za 2022). Ubezpieczeni są przede wszystkim pracownicy, osoby prowadzące działalność gospodarczą, emeryci i renciści, ubezpieczeni bezrobotni, ale i członkowie rodzin: dzieci do 18. roku życia, w tym uczniowie, studenci. Ubezpieczone są też osoby przybywające z krajów UE i EFTA.

Jak demografia wpływa na ochronę zdrowia

Przyczyną tego, że pobór składki zdrowotnej nie pokrywa kosztów ochrony zdrowia w systemie NFZ są starzenie się społeczeństwa, regularny spadek liczby narodzin, a co za tym idzie spadek liczby osób czynnych zawodowo (wykres), a także wzrost kosztów leczenia (jak i środków leczniczych, nowoczesnych metod leczenia itp.).

Dla utrzymania wymaganej jakości ochrony zdrowia niezbędne jest podniesienie nakładów, w tym podciągnięcie ich do średniej w UE. Jednym ze sposobów może być podniesienie obowiązkowych składek zdrowotnych we wszystkich kategoriach, innym – regularne dofinansowywanie NFZ z budżetu państwa.

Szacunki wpływów NFZ w 2023 r. (wg niepełnych danych z MZ, NFZ i MF) pokazują, że 1,6 mln jednoosobowych działalności gospodarczych (JDG) wpłaciło 15,7 mld zł składek, a 13 mln etatowców – 78 mld zł. Resztę pozyskano z KRUS oraz od emerytów, rencistów, zleceniobiorców oraz z dotacji budżetu państwa. Szacunki na 2024 r. przewidywały składkę od etatowców na poziomie 77,5 mld zł, a od JDG – około 17,3 mld zł. Zaskakuje brak systematycznych i precyzyjnych statystyk w tym zakresie publikowanych m.in. przez NFZ.

System będzie wymagał zmian wynikających z sytuacji demograficznej kraju. Biorąc pod uwagę wzrost kosztów zdrowia, nie można wykluczyć ani podniesienia obowiązkowej składki zdrowotnej dla wszystkich kategorii ubezpieczonych, ani też wzrostu bezpośredniego finansowania NFZ przez budżet państwa, choćby z powodu luki między wychodzącymi i wchodzącymi na rynek pracy. Zrównanie wieku emerytalnego dla kobiet i mężczyzn oraz jego stopniowe podwyższanie też może odegrać istotną rolę w zapewnieniu niezbędnego finansowania. Prywatne ubezpieczenia zdrowotne nie wydają się być panaceum na rosnące koszty ochrony zdrowia, szczególnie, że bardziej skomplikowane zabiegi i terapie często są jednak wykonywane w placówkach NFZ.

W gąszczu sieci szpitali

Pozostaje nam analiza zasadności utrzymywania istniejącej infrastruktury ochrony zdrowia w kraju, biorąca pod uwagę zakres oferowanych usług i – co nie mniej istotne – ich dostępność. NIK po kontroli tzw. szpitali wojewódzkich zidentyfikował w raporcie opublikowanym w lutym 2025 r. wiele nieprawidłowości. Stwierdził m.in. brak jasnego podziału kompetencji pomiędzy szpitalami wojewódzkimi (istnieje ich 170) a powiatowymi (300) co do zakresu świadczeń. Krytycznie ocenił możliwości prowadzenia inwestycji, istotne braki kadrowe (wśród lekarzy i pielęgniarek) oraz nieprofesjonalną gospodarkę finansową.

Z danych Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych z 2024 r. wynika, że na 874 szpitale ogólne 65 proc. stanowiły szpitale publiczne, a 35 proc. niepubliczne: samorządowe (24 proc.), prywatne (10 proc.) i non-profit (1 proc.). Ocenia się, że przeciętny szpital prywatny zrzeszony w OSSP jest finansowany przez NFZ, ale rośnie udział prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych i abonamentów.