Dariusz Adamski: Jak wyleczyć krajowy system leczenia

Złe zarządzanie finansowe to najpoważniejsza choroba ochrony zdrowia w naszym kraju. Ale jest sposób na wyjście z tej choroby.

Publikacja: 08.12.2023 03:00

Dariusz Adamski: Jak wyleczyć krajowy system leczenia

Foto: mat. pras.

Nominalne nakłady na opiekę szpitalną pokrywane z budżetu NFZ mają w tym roku sięgnąć 81,1 mld zł, podczas gdy w ub.r. było to 65,7 mld zł. Cztery lata temu NFZ wydał na to 47,4 mld zł, czyli nominalnie o 42 proc. mniej niż obecnie. Zwiększeniu finansowania nie towarzyszyła jednak ani wyraźna poprawa dostępności świadczeń, ani sytuacji finansowej szpitali. Wręcz przeciwnie, między IV kwartałem 2015 i 2022 r. zadłużenie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej wzrosło z 10,8 mld zł do 19,5 mld zł.

Paradoks ten z reguły wyjaśnia się podwyżkami wynagrodzeń pracowników ochrony zdrowia i inflacją, a także pogłębionym pandemią długiem zdrowotnym społeczeństwa.

Skróceniu kolejek przeciwdziałają braki kadrowe, których nie da się usunąć z roku na rok. Publiczne nakłady na ochronę zdrowia w relacji do PKB wciąż też pozostają w Polsce na jednym z najniższych poziomów w OECD. Osiągnięte w ubiegłym roku 5,0 proc. PKB plasowało nas między Węgrami (4,9 proc. PKB) a Rumunią (5,1 proc. PKB), daleko za przodującymi w regionie Czechami (7,8 proc. PKB).

Czytaj więcej

Potrzeba dodatkowych miliardów na służbę zdrowia

Przykład Norwegii

Jednak nie mniej ważna niż wielkość wydatków jest ich efektywność. Najłatwiej to zrozumieć na przykładzie dwóch innych krajów OECD. W żadnym nakłady publiczne na ochronę zdrowia nie są tak wysokie jak w USA, gdzie w roku 2022 sięgnęły 14,1 proc. PKB. Z kolei w Norwegii, po której niewtajemniczony czytelnik mógłby spodziewać się wyższego publicznego finansowania opieki medycznej niż w ojczyźnie wolnego rynku, strumień kierowanych na ten cel środków budżetowych w relacji do PKB pozostaje dużo mniejszy: w 2022 r. było to 6,8 proc. PKB. O połowę niższe niż w USA są tam też nakłady na prywatne ubezpieczenia zdrowotne: 1,2 proc. PKB w roku 2022 wobec 2,5 proc. PKB (i 1,7 proc. PKB w Polsce).

Z różnic tych bynajmniej nie wynika gorsza jakość leczenia norweskich pacjentów. Ponieważ tamtejsza ochrona zdrowia należy do najlepiej zarządzanych na świecie, jest ona bardzo wydajna. Amerykańska z kolei działa pod dyktando dobrze zorganizowanych grup interesu – producentów, pośredników, świadczeniodawców – dla których priorytet stanowi maksymalizacja przychodów, nie minimalizacja kosztów. Do tego w całej Skandynawii wysiłki koncentrują się na profilaktyce, w tym promocji aktywności fizycznej. W USA natomiast podstawowe znaczenie ma co innego: im więcej poważnych chorób, tym lepszy biznes dla uczestników rynku medycznego. Norwegowie przodują więc pod względem zdrowego trybu życia, a w USA szerzy się epidemia otyłości.

Zbliżenie sposobu działania ochrony zdrowia w Polsce do wzorów skandynawskich należy zacząć od poprawy zarządzania finansowego. Nie jest to możliwe bez wyceny świadczeń odzwierciedlającej ich pełne, niezbędne koszty, czyli cenę optymalnie zrealizowanych procedur medycznych. Jej wypłata przez płatnika pozwalałaby efektywnie działającym placówkom osiągać pozytywny wynik finansowy, a nieefektywne zmuszałaby do przekształceń lub likwidacji.

W Polsce jednak nigdy nie zostały stworzone zupełnie bazowe warunki, by mechanizm ten mógł zadziałać. Ostatnie lata to wręcz ostentacyjny zwrot w przeciwnym kierunku. Odpowiedzialnej za wyceny Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) brakuje specjalistów, wiedzy i środków na przeprowadzenie rzetelnych analiz. Nie brakuje jedynie przestrzeni do tworzenia synekur mających zapewnić miękkie lądowanie niektórym osobom związanym z odchodzącą władzą.

Odpowiedzialność za długi

Cztery lata temu Trybunał Konstytucyjny racjonalnie uznał, że tzw. organy założycielskie SPZOZ-ów, czyli w zdecydowanej większości jednostki samorządowe, nie mogą ponosić odpowiedzialności za ich straty netto, kiedy te wynikają z nieadekwatnej wyceny świadczeń. Innymi słowy system, w którym procedury są nieprawidłowo wyceniane i finansowane, skutkuje zwolnieniem organów założycielskich z odpowiedzialności za długi podległych im jednostek.

W praktyce odpowiedzialności za długi nie ponoszą też dyrekcje placówek. O płacach minimalnych decyduje odgórnie władza centralna. Stawki maksymalne windowane są przez brak personelu. W takich warunkach nawet najlepiej zarządzane szpitale mogą popaść w poważne tarapaty finansowe. Gdy ich wynik to wypadkowa czynników niemożliwych do przewidzenia – zarówno kosztowych, jak i przychodowych – racjonalne zarządzanie staje się zupełnie niemożliwe. To oznacza, że szczególnie kompetentnych menedżerów nie sposób docenić, a mało gospodarni zyskują poręczne alibi.

Na brak odpowiedzialności organów założycielskich i dyrekcji nakładają się kolosalne opory przed przekształceniem oddziałów w najmniejszym stopniu zaspokajających potrzeby mieszkańców i konsekwencje utworzonego w 2017 r. systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, czyli tzw. sieci szpitali. Skoncentrowana została ona na zakonserwowaniu zastanego stanu rzeczy, nie na jego reformie.

Zastąpienie kontraktacji poszczególnych świadczeń ryczałtem obejmującym cały ich kompleks – co stanowi podstawowe następstwo wejścia do sieci – zaciera sens wyceny poszczególnych procedur. Finansowanie nie odgrywa roli korygującej, tylko gwarancyjną. Płatnik nie jest dawcą ceny, a jej biorcą. Efektywność kosztowa traci znaczenie, zwłaszcza gdy ta sama placówka część świadczeń rozlicza ryczałtem, a pozostałą według kontraktów, co dodatkowo zamazuje relacje między poszczególnymi strumieniami finansowania.

Szpitale generują w ten sposób koszty, których nie sposób prawidłowo wyliczyć i za które nikt nie odpowiada. Ich eskalacja przekłada się zarówno na wzrost zadłużenia SPZOZ-ów, jak i utrwala bardzo skrzywiony kształt tzw. piramidy świadczeń. Gdyby był on prawidłowy, leczenie następowałoby w pierwszej kolejności na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, a opieka specjalistyczna w dużo większym zakresie niż obecnie spoczywałaby nie na szpitalach, tylko ambulatoriach.

Tymczasem zasysanie publicznego finansowania przez najdroższe, uruchamiane na późnym etapie procesu chorobowego leczenie szpitalne zmniejsza pulę środków niezbędnych do rozwoju tańszych, mniej dla pacjentów stresujących procedur jednodniowych. Lekarze rodzinni zajmują się głównie wypisywaniem recept i skierowań, zamiast zapewniać realne leczenie.

KIerunek zmian

Wszystko to sugeruje też jednak kierunek, w który powinna pójść kuracja ochrony zdrowia. W pierwszej kolejności wymaga ona urealnienia wyceny świadczeń, co z kolei nie jest możliwe bez gruntownego unowocześnienia i wzmocnienia kompetencyjnego AOTMiT. Zmiana ta otwierałaby drogę do przywrócenia odpowiedzialności organów założycielskich i zarządzających szpitalami za wynik finansowy placówek. To udostępnienie dyrekcjom narzędzi informatycznych pozwalających na precyzyjne monitorowanie zasobów, a także ponowne, zdecydowanie bardziej kompetentne niż kilka lat temu podejście do stworzenia map potrzeb zdrowotnych, otwierałoby drogę do restrukturyzacji służącej lepszemu dopasowaniu profilu placówek do zmieniającej się struktury demograficznej społeczeństwa. Wówczas łatwiej byłoby nadać prawidłowy kształt piramidzie świadczeń, znacznie zwiększyć wydatki na profilaktykę oraz zrezygnować z ustawowego określania minimalnych wynagrodzeń w ochronie zdrowia obecnie dodatkowo utrudniającego racjonalne zarządzanie.

Dla wielu grup interesu tego rodzaju terapia byłaby bolesna, wywoływałaby więc ich opór. Bez niej jednak zapaść systemu musi się pogłębiać, a wraz z nią frustracja pacjentów. To natomiast nie może pozostać bez wpływu na poparcie społeczne dla rządu.

Prof. dr hab. Dariusz Adamski pracuje na Wydziale Prawa, Administracji i Ekonomii Uniwersytetu Wrocławskiego

Nominalne nakłady na opiekę szpitalną pokrywane z budżetu NFZ mają w tym roku sięgnąć 81,1 mld zł, podczas gdy w ub.r. było to 65,7 mld zł. Cztery lata temu NFZ wydał na to 47,4 mld zł, czyli nominalnie o 42 proc. mniej niż obecnie. Zwiększeniu finansowania nie towarzyszyła jednak ani wyraźna poprawa dostępności świadczeń, ani sytuacji finansowej szpitali. Wręcz przeciwnie, między IV kwartałem 2015 i 2022 r. zadłużenie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej wzrosło z 10,8 mld zł do 19,5 mld zł.

Pozostało 93% artykułu
Opinie Ekonomiczne
Witold M. Orłowski: Gospodarka wciąż w strefie cienia
Opinie Ekonomiczne
Piotr Skwirowski: Nie czarne, ale już ciemne chmury nad kredytobiorcami
Ekonomia
Marek Ratajczak: Czy trzeba umoralnić człowieka ekonomicznego
Opinie Ekonomiczne
Krzysztof Adam Kowalczyk: Klęska władz monetarnych
Materiał Promocyjny
PR&Media Days 2024 - trendy i wyzwania
Opinie Ekonomiczne
Andrzej Sławiński: Przepis na stagnację
Opinie Ekonomiczne
Piotr Skwirowski: Ludzie potrafią liczyć. Władza prosi się o kłopoty