Czy NFZ działa bezprawnie, rozliczając się ze szpitalami?

Katarzyna Fortak-Karasińska radca prawny

Publikacja: 25.02.2013 08:42

Reprezentuje pani dyrektorów szpitali z województw mazowieckiego oraz łódzkiego, którzy wystąpili do ministra zdrowia z postulatem, aby skontrolował system rozliczania przez NFZ świadczeń zdrowotnych, których pacjentom udzieliły szpitale. Na czym polega kłopot z rozliczeniami?

Katarzyna Fortak- Karasińska:

Dyrektorzy chcą, aby minister sprawdził, czy ten system jest legalny. 1 stycznia 2011 r. Narodowy Fundusz Zdrowia wprowadził nowy model rozliczania przedstawionych mu do zapłaty świadczeń, których udzieliły szpitale. Placówki medyczne rozliczają się za pomocą systemu komputerowego. Niestety jest on ustawiony tak, że samodzielnie dobiera i klasyfikuje świadczenia ratujące życie przed planowymi.

Oznacza to, że program pomija kolejność świadczeń medycznych, w jakiej rzeczywiście personel medyczny szpitala udzielał ich chorym w danym miesiącu. Taki system rozliczeń został wprowadzony przez NFZ jednostronnie i jest to działanie prawnie niedopuszczalne.

Co to w praktyce oznacza dla szpitala?

W rezultacie NFZ nie rozlicza świadczeń już zaplanowanych, a udzielonych przed świadczeniami ratującymi życie. Placówka medyczna ma więc teraz jeszcze większy kłopot z wyegzekwowaniem od NFZ zapłaty za świadczenia, które szpital wykonał pacjentom ponad limit przewidziany w kontrakcie z funduszem. Zgodnie bowiem z art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczeniodawca, czyli szpital, może dochodzić od funduszu zapłaty za usługi wykonane ponad limitem jedynie wówczas, gdy lekarze i pielęgniarki udzielili je w sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia pacjenta.

Czy przepisy jednoznacznie zabraniają funduszowi rozliczać świadczenia ratujące życie przed planowymi?

Podmioty lecznicze nie zgadzają się na takie działanie NFZ. Argumentują, że zgodnie z art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podstawą udzielania pacjentowi świadczeń finansowanych z tych środków jest umowa między świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ.

Ponadto oprócz umowy stosunek pomiędzy świadczeniodawcami a funduszem reguluje też § 5 ust. 1 rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Tymczasem ani w umowie, ani w tym rozporządzeniu nie ma żadnego zapisu dotyczącego sposobu rozliczania, który wprowadził prezes NFZ. Oznacza to, że fundusz narzucił wymóg placówkom medycznym, chociaż nie pozwalają na to przepisy regulujące ich stosunek cywilnoprawny.