Kto jest winny cierpieniom Kuby

27 maja Kuba skończy pięć lat. Od niedawna, z pomocą lekarzy i logopedów, uczy się oddychać i mówić – dopiero rok temu lekarze wyjęli mu z tchawicy rurkę tracheotomijną. Nie potrafił jeść, ani pić. Dzięki logopedom, ćwiczeniom z emisji głosu Kubuś mówi dziś na poziomie trzylatka. – Rówieśnicy go nie rozumieją, odrzucają – mówi mama Katarzyna Brońska. Do końca życia będzie mówił ciszej, z chrypą. Z powodu wylewów dokomorowych (także są wynikiem tragicznej w skutkach intubacji) nie ruszał nogami, rękami. Metodą Wojdy (ucisków, stymulacja nerwów) musiał być całkowicie rehabilitowany.  – NFZ nie refundował nam niczego – mówi Brońska.

W dniu jego urodzin przedawni się śledztwo, które miało wyjaśnić, kto jest winny, że w szpitalu, gdzie się urodził, uszkodzono mu krtań podczas źle wykonanych prób intubacji – zerwania lewej struny głosowej, rozerwania oraz trwałego skrócenia prawej, przemieszczenia lewej chrząstki nalewkowatej.

Śledztwo w sprawie wyjaśnienia tamtych tragicznych zdarzeń jest prowadzone wyjątkowo nieudolnie, zaginęła częściowo dokumentacja medyczna, a lekarze zasłaniają się niepamięcią. Rodzice Kuby próbują odtworzyć dramatyczne okoliczności tamtych dni i odnaleźć winnych.

Co kilka miesięcy jadą do katowickiej kliniki laryngologicznej na badania. – Wrocławscy lekarze bez skierowania nie chcieli Kubie nawet wymieniać rurki. Pytali, czy jego sprawa toczy się w prokuraturze, i zamykali nam drzwi. Robiłam to nielegalnie sama, w domu – wspomina mama Kuby.

Nieudolna intubacja

Kubuś urodził się w Szpitalu Klinicznym nr 1 we Wrocławiu w stanie wskazującym na zaburzenia oddechu. W wypisie ze szpitala napisano, że powodem była infekcja wewnątrzmaciczna i wrodzone zapalenie płuc. 27 maja 2008 r. zaintubowanego noworodka przetransportowano karetką na oddział intensywnej terapii dziecięcej znajdujący się jedną ulicę dalej.

Chłopca rozintubowano dopiero 17 czerwca, ale nie potrafił samodzielnie oddychać. 1 lipca 2008 r. badanie krtani dziecka przeprowadziła prof. Maria Z.-K. Nie wykazało ono żadnych zmian, choć już wtedy Kuba musiał mieć uszkodzone struny głosowe (miał duże trudności z oddechem wskazujące na uszkodzenie w obrębie krtani).

Chłopczyk kilka dni później został przetransportowany helikopterem do kliniki do Warszawy na powtórne badanie endoskopowe ze względu na niejednoznaczną interpretację badania prof. Z.-K. Tam lekarze od razu stwierdzili mechaniczne uszkodzenia krtani – rozprute struny luźno latały w krtani. Warszawscy lekarze zoperowali zerwane i porażone struny, zrobili też chłopcu tracheotomię.

Nie widziała krtani?

Wszystkie okoliczności wskazują, że błąd, który okaleczył noworodka na całe życie, popełniono przed pierwszym transportem. Wiadomo, że intubacji dziecka podjęły się co najmniej dwie lekarki dyżurujące wtedy na oddziale patologii noworodka i jedna z oddziału intensywnej terapii dla dorosłych w I Klinice Ginekologii i Położnictwa Szpitala Klinicznego nr 1 na Chałubińskiego. Intubacje były wielokrotnie powtarzane. Nie zrobiono ich prawidłowo aż do przyjazdu specjalistycznej karetki dla noworodków. Dwie lekarki – Dorota S., ordynator kliniki, i Dorota D. – zeznały w prokuraturze, że intubacja się nie powiodła, bo „rurka zamiast w krtani, tchawicy trafiała do przełyku". „Wydawało nam się, że krtań jest nieprawidłowo umiejscowiona, stąd trudność" – mówiły. D. przyznała, że „nie widziała krtani". Obie zeznały, że nie czują się winne uszkodzenia strun głosowych.

Dopiero miesiąc temu okazało się, że D. nie miała specjalizacji z neonatologii, nie powinna więc intubować noworodka.

Śledztwo stanęło w miejscu na dwa lata, bo prokuratorzy czekali na opinię biegłych z Zakładu Medycyny Sądowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Wpłynęła ona dopiero w marcu 2012 r. Przy czym wśród biegłych nie było neonatologa i laryngologa, lecz dwóch z zakresu medycyny sądowej i jeden anestezjolog. – Dopiero w tym roku, po blisko pięciu latach śledztwa i mojej interwencji w prokuraturze okręgowej, został powołany biegły laryngolog, który jest bratem biegłego sporządzającego opinie w tej sprawie – opowiada mama Kuby.

Choć biegli na podstawie dokumentów przyznali, że uszkodzenie strun głosowych nastąpiło „w wyniku urazu mechanicznego powstałego podczas wprowadzenia rurki dotchawicznej do krtani", błędu lekarskiego się nie dopatrzyli. „Intubacja jest robiona w stanie zagrożenia życia, to czynność obarczona powikłaniami i urazami" – napisali w opinii. Stwierdzili też, że uszkodzenie krtani chłopca nie świadczy „o nieprawidłowo wykonanej intubacji".

Braki w dokumentach

Pod koniec 2012 r. ruszył proces cywilny, jaki rodzice Kuby wytoczyli szpitalowi. Zeznania ordynatorki oddziału, która uczestniczyła w intubacjach, przeczą jej zeznaniom w prokuraturze złożonych trzy lata wcześniej – przyznała, że Kuba nie był intubowany, by ratować mu życie, ale po to, by przygotować go „do transportu". Gdy był przyjmowany na oddział, nie było potrzeby intubacji.

Jej zeznania potwierdzają, że Kubę intubowała lekarka bez odpowiedniego doświadczenia i specjalizacji z neonatologii. Dlaczego to ważne? – Dla osoby nieposiadającej doświadczenia krtań dziecka może się wydawać nieprawidłowo umiejscowiona, co wynika z budowy noworodka –tłumaczyła przed sądem ordynatorka. Wyszło też na jaw, że dziecko było nieudolnie intubowane nie trzy, ale siedem razy, co doprowadziło do zatrzymania krążenia.

Różnią się także fakty dotyczące tego, czy lekarki przed intubacją podały dziecku środki zwiotczające i znieczulające. Przed sądem okazało się, że tak.

O czym to świadczy? Zdaniem mamy Kuby biegli popełnili błąd, wykazując się nieznajomością dokumentacji sprawy, na temat której wydali opinię. Także dopiero przed sądem wyszło na jaw, że próby intubacji podjęła się jeszcze trzecia lekarka – sprowadzona do pomocy anestezjolog Teresa K. Została przesłuchana dopiero w grudniu 2012 r., po interwencji mamy Kuby w prokuraturze. Zasłoniła się niepamięcią.

Przez pięć lat nie udało się wyjaśnić, dlaczego badanie krtani wykonane przez prof. Z.-K. z 1 lipca 2008 r. nie wykazało u Kubusia uszkodzenia krtani. Czy zostało źle wykonane, a może była to próba zatuszowania błędu koleżanek po fachu? Biegli twierdzą, że nie mają dostatecznej dokumentacji medycznej (nagranie wideo z endoskopu), by stawiać zarzuty. Gdzie są te dowody? Wykonująca badanie prof. Maria K.-Z. zeznała, że szpital nie dysponował rejestratorem, choć prawo zobowiązuje placówkę, aby wyniki badań obrazowych przechowywać przez 10 lat. W badaniach endoskopem zapis ich przebiegu na nośniku już wiele lat wcześniej był powszechnie stosowanym standardem. Z ustaleń mamy chłopca wynika, że szpital takim sprzętem dysponował, a dlaczego nie ma zapisu – nie wiadomo.

Przedawnienie zarzutów

Gdyby nie determinacja mamy Kuby, sprawa okaleczenia synka i wskazania winnych byłaby dawno umorzona. – Po latach walki, nie mogę się pogodzić z tym, że prawie pięcioletnie działanie prokuratury nie przyniosło żadnych rezultatów, a lekarze, którzy okaleczyli moje dziecko i narazili na niebezpieczeństwo utraty życia, nie poniosą odpowiedzialności – mówi Katarzyna Brońska. Zarzuca biegłym, że zrobili wszystko, by nie wykazać żadnego błędu medycznego. Przypomina, że żadnej z opinii biegli nie sporządzili w terminie, choć czas ma tu ogromne znaczenie. Zarzut nieumyślnego narażenia dziecka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu przedawnia się po pięciu latach.