Artur K. zawarł z Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeniowym Ergo Hestia umowę ubezpieczenia podróżnego m.in. w zakresie niezbędnych kosztów leczenia za granicą wraz ze zwyżką związaną z uprawianiem sportów wysokiego ryzyka, m.in. narciarstwa. Ogólne warunki ubezpieczenia (o.w.u.) normowały, że przedmiotem ubezpieczenia są niezbędne i udokumentowane koszty leczenia. Zakresem ubezpieczenia zaś koszty poniesione na badania oraz zabiegi ambulatoryjne i operacyjne.
Pojęcie kosztów niezbędnych wymaga analizy odrębnie dla każdej sytuacji
W styczniu 2008 r. w Austrii podczas jazdy na nartach Artur K. doznał urazu lewego kolana i łydki. Po konsultacji z centrum alarmowym ubezpieczyciela udał się do miejscowej placówki medycznej. Badania diagnostyczne: zdjęcia RTG, badanie USG oraz rezonans magnetyczny (MRI) wykazały, że operacja nie jest konieczna. Całkowity koszt zabiegów wyniósł 1044 euro.
Towarzystwo ubezpieczeniowe odmówiło zapłaty 614 euro za badanie MRI. Powołało się na par. 8 ust. 1 o.w.u., który mówił, że ochroną ubezpieczeniową nie są objęte koszty leczenia przekraczające zakres niezbędny do przywrócenia ubezpieczonemu stanu zdrowia umożliwiającego powrót lub przewóz do kraju stałego pobytu. Zdaniem ubezpieczyciela badanie MRI nie było konieczne do postawienia właściwej diagnozy w tym zakresie, by Artur K. mógł powrócić do Polski.
Mężczyzna nie dał za wygraną i w pozwie do Sądu Rejonowego w Lubartowie podnosił m.in., że treść par. 8 ust. 1 o.w.u. jest niedozwoloną klauzulą umowną, bo z jego wykładni wynika de facto, że ubezpieczyciel może jednostronnie stwierdzić, czy stan zdrowia ubezpieczonego pozwala na powrót do kraju. Ponadto o.w.u. nie definiują, jak należy rozumieć sformułowania „stan zdrowia pozwalający na powrót do kraju" i „koszty niezbędne". Uważa, że to pojęcia nieostre.
