Zdrowie z elementami rynku

[ul][li][link=http://blog.rp.pl/blog/2008/10/15/ryszard-bugaj-zdrowie-z-elementami-rynku/]Skomentuj[/link][/li][/ul]

To pomysł wysoce niefortunny. Ani prywatyzacja (podobnie jak całkowita bezpłatność) nie ma rozstrzygającego znaczenia dla realnego dostępu do usług, ani pytanie w referendum o prywatyzację służby zdrowia nie może przynieść sensownego rozstrzygnięcia.

[srodtytul] Brak woli[/srodtytul]

Sytuacja w służbie zdrowia – choć w sumie lepsza niż w czasach PRL – nikogo nie może satysfakcjonować. Warunki leczenia są często skandaliczne, ale największy problem to bardzo trudny dostęp do leczenia specjalistycznego i właściwie brak badań profilaktycznych. Przyczyny są zapewne dwie: niskie nakłady publiczne na ochronę zdrowia (dwukrotnie mniejsze niż w Europie Zachodniej) i "system" niesprzyjający efektywnemu działaniu.

Skuteczna reforma wymaga zarówno zasadniczego zwiększenia nakładów publicznych (przynajmniej do 6,7 proc. PKB), jak i sanacji mechanizmów systemowych. Zwiększenie nakładów publicznych obecnie jest o tyle trudniejsze, że kryzys na świecie z pewnością zaowocuje w Polsce ograniczeniem tempa wzrostu. Jednak kluczowa pozostaje polityczna wola. Czy obecny rząd ją ma? Nie wiem, ale skłonny jestem wątpić.

Nie jest prawdą, że zwiększenie nakładów "bez reformy" nic by nie dało, ale jest prawdą, że efekt byłby ograniczony. Zwiększenie efektywności działania w służbie zdrowia jest jednak bardzo trudne. Z pewnością nie służy temu utrzymywanie ani systemu państwowego z formalnie bezpłatnymi świadczeniami, ani systemu silnie skomercjalizowanego z szeroką regulacyjną funkcją rynku.

O tym pierwszym przekonywaliśmy się w czasach PRL, to drugie dokumentuje doświadczenie Stanów Zjednoczonych. W praktyce jesteśmy skazani na reformę, która mechanizmy rynkowe dopuszcza, ale w ograniczonym zakresie.

W systemie ochrony zdrowia, w którym pacjent nie ponosi żadnych kosztów, popyt na usługi jest praktycznie nieograniczony. Rachunki płaci państwo, a ponieważ zawsze dysponuje ograniczonymi środkami, ucieka się do reglamentacji. Jednak każdy system reglamentacji rodzi nieefektywność. Niewiele może tu pomóc wprowadzanie zasad kontraktacji świadczeń, które dziś stosujemy. Niewiele pomoże też wprowadzenie (zakładając, że jest to możliwe) koszyka gwarantowanych świadczeń.

[srodtytul] Hazard moralny [/srodtytul]

Tylko pacjenci – decydujący podobnie jak na innych rynkach – mogą ograniczyć faktyczny monopol usługodawców. Tylko wtedy powstać może konkurencyjny rynek usług i – być może – globalna równowaga popytu i podaży bez reglamentacji. Czy jest to do pogodzenia z zasadą równego dostępu do świadczeń? Na pewno jest to bardzo trudne i na pewno nie da się tego uzyskać całkowicie powszechnie, ale też oczekiwany rezultat powinien być oceniany nie w relacji do abstrakcyjnego ideału, ale w stosunku do stanu obecnego – odległego od ideału równości.

Nie wydaje się, by rządowa strategia urynkowienia służby zdrowia była fortunna. Jeżeli ją rozumiem, to opiera się ona na trzech zasadach: bezpłatnych świadczeniach gwarantowanych, dodatkowych ubezpieczeniach oraz prywatyzacji instytucji świadczących usługi. Tak więc gros świadczeń pozostaje całkowicie bezpłatnych, a zatem na pewno nie zostanie wyeliminowany system reglamentacji.

Dodatkowe ubezpieczenia – prócz tego, że bezwzględnie selekcjonu ją ludzi na tych, których "stać", i na tych, których "nie stać" – nie likwidują tego, co w ekonomii nazywa się moralnym hazardem. Ubezpieczony po zapłaceniu składki nie ma motywacji, by zachować umiar w korzystaniu ze świadczeń, a świadczeniodawca jest zainteresowany w ich rozszerzeniu – więc ubezpieczyciele będą zmuszeni do utrzymywania kosztownego aparatu kontrolnego. Poza tym dodatkowe ubezpieczenia to system kosztowny i łamiący zasadę równego dostępu. Siłę tej propozycji daje jednak lobbing firm ubezpieczeniowych, które dostrzegły szanse na duże pieniądze.

W kontekście tych dwu zasad rządowej reformy postulat prywatyzacji też budzi wątpliwości. Prywatne podmioty będą na pewno dużo silniej zainteresowane efektywnością działania, ale w szerokim obszarze nie napotkają "oporu" pacjentów. Płatnikiem pozostanie państwo, które jednak dysponuje ograniczonymi środkami.

Należy się obawiać, że w praktyce prywatne podmioty skutecznie wymuszą poprawę relacji wielkości dochodów do rozmiarów świadczonych usług. Oczywiście prywatyzacja będzie też silniej sprzyjać racjonalizacji zatrudnienia oraz ograniczeniu kosztów materialnych i jest to powód, dla którego nie należy jej wykluczać.

[srodtytul] Bon i kompleks [/srodtytul]

Czy do służby zdrowia można wprowadzić elementy rynku w inny sposób? Tak, choć nie jest to droga wolna od wszelkich mankamentów. Powinniśmy zdecydować się na ustanowienie pewnej szczególnej współpłatności za usługi. Jednak w taki sposób, aby nie powstała realna bariera finansowa. Jeżeli więc współpłatność miałaby charakter ułamkowy i silnie degresywny, to zasady tej by nie przekreślała. Degresja powinna być stosowana zarówno względem opłaty za pojedyncze świadczenie (i pojedynczy lek), jak i w stosunku do sumy wydatków w okresie roku. Zasada współpłatności powinna także zawierać pewne wyjątki.

Wprowadzenie elementów rynku powinno przynieść poprawę efektywności. Gdy pacjent będzie miał "siłę" tkwiącą w tym, że dysponuje swoimi wydatkami, można zdecydować się na częściową rezygnację z reglamentacji. Wyobrażam sobie następujący scenariusz: każdy obywatel otrzymuje "bon zdrowotny", a jednocześnie powstają konkurujące ze sobą duże kompleksy lecznicze oferujące pełen zakres usług.

Obywatel sam decyduje, któremu z tych kompleksów przekazać swój bon, którego wartość jest refundowana przez państwo (oczywiście NFZ należy zlikwidować). Dodatkowy dochód "kompleks leczniczy", który byłby organizacją samofinansującą się, czerpałby z wpółpłatności pacjentów (maksymalną ich wysokość określałoby państwo). "Kompleksy lecznicze" byłyby więc zainteresowane w pozyskiwaniu pacjentów (choć reklama powinna być zakazana).

Czy te kompleksy powinny być prywatne? Mogą, ale nie muszą. Prywatyzacji – na komercyjnych warunkach – nie należy ani sztucznie preferować (np. przez obarczenie samorządów odpowiedzialnością za kwestie zdrowia, co chce zrobić rząd), ani formalnie blokować (co chyba chce zrobić PiS).

[srodtytul] Referendum potrzebne [/srodtytul]

Podzielam niepokój prezydenta Lecha Kaczyńskiego dotyczący rządowych zamiarów. Więcej, jestem podejrzliwy i sądzę, że obecny projekt ustawy jest owocem partykularnych interesów, których wyrazicielem jest środowisko Platformy (ma tu też znaczenie jej ideologiczna orientacja). Jednak prezydent zdaje się nie rozumieć złożoności problemów, przed którymi stoimy, i zredukował dylematy do wyboru: prywatne – państwowe. Oczywiście "klasyczna" prywatyzacja w służbie zdrowia byłaby nieszczęściem. Chodzi o to, że ludzie w referendum prawie na pewno w ten sposób będą ją sobie wyobrażać. Gdyby więc do referendum doszło, to powiedzą "nie" i będzie to "nie" dla wszelkiej prywatyzacji. Jeżeli natomiast Senat referendum zablokuje, to Lech Kaczyński zawetuje – z pewnością złą – ustawę i przyniesie to impas w reformie ochrony zdrowia.

Referendum w sprawie reformy ochrony zdrowia jest dobrym pomysłem, bo to wielka sprawa i wszystkich dotyczy. Ale referendum może być tylko sposobem wyrażenia akceptacji (lub sprzeciwu) dla programu reformy. Trzeba go przedstawić i uczynić przedmiotem debaty.