Ważne, co zapisane w umowie

Przed podpisaniem umowy ubezpieczenia na życie trzeba dokładnie przeczytać ogólne warunki ubezpieczeń (OWU) i zwrócić uwagę na sytuacje, w których przysługuje świadczenie. Jest ono bowiem wypłacane wyłącznie w razie zajścia konkretnych zdarzeń zdefiniowanych w ogólnych warunkach. Częste nieporozumienia wynikają z tego, że klient nie rozumie konstrukcji ubezpieczenia i nie przeczytał definicji poszczególnych zdarzeń.

Problemy nierzadko pojawiają się wtedy, gdy rozwiązujemy umowę przed terminem. Kwota, jaką wypłaca nam wtedy towarzystwo (wartość wykupu polisy), budzi dużo wątpliwości szczególnie w przypadku ubezpieczenia z funduszem kapitałowym. Jeżeli bowiem wykupujemy polisę w ciągu kilku lat od zawarcia umowy, dostaniemy znacznie mniej, niż wynosi suma składek.– Najczęściej klienci protestują przeciwko zbyt niskiej wartości wykupu polisy w związku z przedterminowym wypowiedzeniem umowy (na warunkach określonych w OWU) – mówi Krystyna Krawczyk, dyrektor Biura Rzecznika Ubezpieczonych. – Wartość wykupu zazwyczaj jest niższa od sumy wpłaconych składek, gdyż jest ustalana na podstawie rezerwy matematycznej lub wartości rachunku, na którym są zgromadzone jednostki funduszy (w ubezpieczeniach na życie z funduszem kapitałowym). Ponadto wartość wykupu pomniejszana jest o opłaty likwidacyjne, szczególnie wysokie w początkowych latach trwania umowy.

Z kolei Joanna Owczarek, ekspert z tego samego biura, zwraca uwagę na problem zbyt niskiej wysokości świadczenia. Do rzecznika ubezpieczonych często trafiają skargi w tej sprawie. Klienci liczą, że otrzymają sumę, na jaką się ubezpieczyli. Jeżeli uważają, że wypłacono im za mało, powinni się odwoływać.

– Jeżeli wysokość świadczenia zależy od zysków osiąganych przez zakład ubezpieczeń z tytułu lokowania funduszu ubezpieczeniowego czy rentowego, warto zapytać, o jaką stopę była podwyższana suma ubezpieczenia w poszczególnych latach – radzi Joanna Owczarek. – Może się zdarzyć, że np. w ubezpieczeniu na dożycie towarzystwo określiło minimalne oprocentowanie funduszu i na tej podstawie wyliczyło wysokość świadczenia. Warto sprawdzić, czy to oprocentowanie nie jest niższe od gwarantowanego.Ubezpieczeni często są też niezadowoleni z niewystarczającej indeksacji sumy ubezpieczenia. Sposób indeksacji powinien być określony w ogólnych warunkach ubezpieczenia, jednak towarzystwa zwykle nie gwarantują, że przekroczy ona stopę inflacji. Indeksacja sumy ubezpieczenia pociąga za sobą indeksację składki, jeżeli więc klient chce mieć wyższą sumę ubezpieczenia, będzie musiał odprowadzać większą składkę.– Odmowa opłacenia składki w zindeksowanej wysokości skutkuje pozostawieniem na dotychczasowym poziomie również sumy ubezpieczenia – mówi Joanna Owczarek.

Towarzystwa podają w ogólnych warunkach, kiedy nie wypłacą świadczenia. Przede wszystkim będzie tak wtedy, gdy klient zatai informacje, wypełniając wniosek bądź wprowadzi ubezpieczyciela w błąd, a do zdarzenia przewidzianego w umowie dojdzie przed upływem trzech lat od jej zawarcia.Ubezpieczyciele często zastrzegają też, że nie wypłacą pieniędzy, gdy śmierć (lub nieszczęśliwy wypadek) są wynikiem działań wojennych, rozruchów, popełnienia przestępstwa, prowadzenia pojazdu w stanie nietrzeźwym, samobójstwa w ciągu dwóch lat od zawarcia umowy, leczenia lub działań diagnostycznych. Niektórzy ubezpieczyciele wyłączają też swoją odpowiedzialność w przypadku AIDS.

Do ubezpieczenia głównego można dokupić dodatkowe, które rozszerzą zakres ochrony. Towarzystwa proponują m.in. polisy dające ochronę w razie poważnego zachorowania, śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku, trwałego inwalidztwa spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, gwarantujące przejęcie opłacania składek w przypadku inwalidztwa.Często dopiero po wystąpieniu tych zdarzeń klient dowiaduje się, że nie otrzyma pieniędzy, choć regularnie opłacał składki. Dlaczego? Zazwyczaj nie doczytał w ogólnych warunkach, kiedy świadczenie przysługuje, albo nie zapoznał się z definicją zdarzenia.

Tak było z naszym czytelnikiem, który zawarł dodatkową umowę dotyczącą poważnego zachorowania, obejmującą zawał. Niestety, kiedy przeszedł zawał potwierdzony orzeczeniem lekarskim, okazało się, że opinia medyczna to jedno, a ogólne warunki ubezpieczenia – drugie. W tym dokumencie definicja zawału została sformułowana w taki sposób, że według niej klient zawału nie miał.

Ochrona ubezpieczeniowa zazwyczaj nie obejmuje wszystkich nowotworów, np. często wyłączone są nowotwory skóry z wyjątkiem czerniaka.Warto też sprawdzić, w jakim okresie korzystamy z ochrony. Bywa, że trwa ona tylko 5 lat albo do ukończenia przez klienta 65. roku życia. Czasem odpowiedzialność towarzystwa rozpoczyna się dopiero po jakimś czasie, np. po 180 dniach od daty zawarcia umowy dodatkowej.

Niestety, jeśli w sytuacji opisanej w ogólnych warunkach towarzystwo odmówi wypłaty świadczenia, nic nie można zrobić. Jeżeli klient podpisał umowę, oznacza to, że zgodził się na warunki zaproponowane przez ubezpieczyciela.

– Truizmem jest stwierdzenie, że trzeba dokładnie zapoznać się z treścią umowy i zestawić ją ze swoimi potrzebami – mówi Krystyna Krawczyk. – Jeśli nie uczyniliśmy tego przed zawarciem umowy, a potem znajdziemy w niej niekorzystne dla nas zapisy, możemy odstąpić od umowy w ciągu 30 dni od jej podpisania.

P ostanowiłem dodatkowo zabezpieczyć swoją rodzinę wykupując polisę z opcją dodatkową, zwaną poważnym zachorowaniem. Zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia w firmie Pramerica poważne zachorowanie to m.in. zawał serca. W sierpniu przeszedłem zawał serca. Zostałem od razu poddany koronarografii, podczas której wszczepiono mi stent odblokowujący tętnicę. Po powrocie ze szpitala złożyłem niezbędne dokumenty w firmie Pramerica, prosząc o wypłatę świadczenia z mojej polisy ubezpieczeniowej. Ku mojemu zaskoczeniu Pramerica odmówiła wypłaty, powołując się na ogólne warunki umowy dodatkowej na wypadek poważnego zachorowania. Stwierdziła, że nie zostały spełnione przynajmniej trzy z pięciu warunków pozwalających uznać mój przypadek za zawał serca. Chcę więc przestrzec wszystkich przyszłych klientów Prameriki, żeby bardzo dokładnie czytali warunki umowy ubezpieczenia. Bo może się okazać, że aby otrzymać odszkodowanie, trzeba umrzeć.

—Były klient

– jednoznaczne rozpoznanie martwicy części mięśnia sercowego w następstwie niedokrwienia danego obszaru; kiedy spełnione są wszystkie poniższe kryteria:

a) ból zamostkowy typowy dla zawału mięśnia sercowego;

b) zmiany w zapisie EKG charakterystyczne dla świeżego zawału serca;

c) znamiennie podwyższona aktywność markerów sercowych typowych dla zawału serca;

d) udokumentowane obniżenie funkcji lewej komory, takie jak zaburzenia kinetyki skurczu współistniejące z upośledzeniem frakcji wyrzutowej lewej komory serca poniżej 45 proc., uwidocznione w badaniu echokardiograficznym wykonanym co najmniej trzy miesiące po stwierdzeniu zawału serca.

– martwica części mięśnia sercowego spowodowana ostrym niedokrwieniem, której rozpoznanie musi być potwierdzone wystąpieniem wszystkich wymienionych poniżej objawów:

a) typowy ból dławicowy, stwierdzony w wywiadzie;

b) nowe, niewystępujące dotychczas zmiany w obrazie EKG charakterystyczne dla zawału mięśnia sercowego;

c) wzrost aktywności enzymów sercowych (CPK-MB, CPK, troponiny);z zakresu ubezpieczenia zostają wyłączone: zawał mięśnia sercowego bez załamków Q (NSTMI) z podwyższonym poziomem troponiny I lub troponiny T oraz inne ostre postacie niewydolności wieńcowej.

W Ergo Hestii: końcowe stadium niewydolności nerek w postaci nieodwracalnego upośledzenia czynności obu nerek wymagającego stałego stosowania dializ lub przeprowadzenia zabiegu przeszczepienia nerki.