Operacja plastyczna z polisy OC

Od ubezpieczyciela sprawcy można żądać odszkodowania, które zostanie przeznaczone na leczenie w prywatnej placówce medycznej, jeżeli jest ono niezbędne. Tak wynika z najnowszego orzeczenia Sądu Najwyższego (I CSK 634/13).

Blizny trzeba usunąć

SN rozpatrywał sprawę o odszkodowanie i zadośćuczynienie, którego domagała się od TU Ergo Hestia Lidia T., potrącona na przejściu dla pieszych przez kierowcę ubezpieczonego w tym towarzystwie.

Kobieta odniosła poważne obrażenia głowy: rany, po których pozostały blizny, wybite zęby, złamana szczęka. Przez półtora miesiąca leżała w szpitalu, a kilka miesięcy nie pracowała. Ze względu na uszczerbki w wyglądzie pogorszył się jej nastrój.

Sąd Okręgowy w Warszawie uznał, że należy się jej 150 tys. zł zadośćuczynienia. Zasądził jednak tylko 100 tys. zł, bo towarzystwo wypłaciło dobrowolnie 40 tys. zł, a kolejne 10 tys. zł zasądził sąd karny od sprawcy wypadku (ubezpieczonego w Hestii). Sąd przyznał jej też 86 tys. zł odszkodowania na przewidywane koszty operacji korekcyjnych twarzy. Kwotę tę wyliczyli lekarze z prywatnych klinik, w których Lidia T. zamierza je przeprowadzić. A biegli sądowi przyznali, że można je wykonać.

SO powołał się na orzeczenie katowickiego Sądu Apelacyjnego, że prawa żądania zwrotu bądź wypłacenia z góry pieniędzy na koszty leczenia nie pozbawia poszkodowanego okoliczność, że zamierza skorzystać z prywatnego lecznictwa. Musi tylko wykazać, że celowe jest stosowanie zabiegów, które nie wchodzą w zakres leczenia uspołecznionego (sygn. III APr 75/91).

Sąd apelacyjny był innego zdania i oddalił pozew w zakresie tego odszkodowania (86 tys. zł). Wskazał, że przedstawione przez powódkę wyliczenia prywatnych lekarzy nie są żadnym dowodem. Poza tym nie wykazała, że zabiegów tych nie może wykonać społeczna służba zdrowia za darmo. Wtedy ubezpieczyciel nie miałby co refundować.

Kto zapłaci

– Sprawa jest jasna – mówiła przed SN mecenas Milena Bełczącka, pełnomocniczka powódki. – Art. 444 § 1 kodeksu cywilnego mówi, że w razie uszkodzenia ciała naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego koszty, a na żądanie poszkodowanego należy wyłożyć z góry sumę potrzebną na leczenie. Poza tym nie można dyskryminować pacjenta dlatego, że korzysta z prywatnego leczenia – argumentowała.

Z kolei pełnomocnik Hestii mecenas Tomasz Poznański zarzucał powódce, że nie wykazała kosztów przyszłych operacji, bo dokumenty prywatnych lekarzy nie mają mocy dowodowej.

Sąd Najwyższy był innego zdania. – Jeśli biegli sądowi stwierdzili, że na twarzy powódki pozostały blizny i kwalifikują się do usunięcia, to znaczy, że operacje są potrzebne, a roszczenie jest uzasadnione – powiedział Dariusz Zawistowski, sędzia SN. – Co się tyczy wyliczeń prywatnych lekarzy, to są one dowodami, których sąd nie powinien pomijać, ale ocenić je na ogólnych zasadach.

W konsekwencji SN zwrócił sądowi apelacyjnemu sprawę w zakresie 86 tys. zł odszkodowania do ponownego rozpoznania.

OPINIA dla Rz

Juliusz Janas - ?radca prawny zajmujący się sprawami ubezpieczeniowymi