Gdzie najwięcej czasu traci pacjent na ścieżce diagnostyczno-terapeutycznej, kiedy pojawia się u niego podejrzenie raka płuca?
Rak płuca jest szczególnym nowotworem – stanowi pierwszą przyczynę zgonów spośród wszystkich nowotworów zarówno w Polsce, jak i na świecie.
Chorzy na raka płuca stanowią wyjątkową grupę pacjentów: często cierpią na inne choroby związane z paleniem tytoniu i są w gorszym stanie ogólnym niż pozostali pacjenci onkologiczni. To również osoby o przeciętnie niższym poziomie wiedzy o zdrowiu. Rak płuca przez długi czas może nie dawać żadnych objawów. Jeśli już pojawią się objawy, są one nieswoiste. Przykładem jest kaszel, powszechny u palaczy, a większość chorych na raka płuca to właśnie ofiary tego nałogu. W efekcie wielu z nich bagatelizuje tę dolegliwość. Istnieje jednak jeszcze jeden istotny czynnik, o którym mówi się zbyt rzadko. Wielu z chorych na raka płuca, którzy przez wiele lat palili tytoń, ma z tego powodu poczucie żalu i winy, tzw. guilt and shame syndrome. Sprawia on, że odkładają oni wizytę u lekarza, a czasem nawet rezygnują z leczenia.
Największym problemem opóźnień pozostaje jednak brak koordynacji i jasno określonej ścieżki referencyjnej. Pacjent krąży między lekarzem pierwszego kontaktu, pulmonologiem, radiologiem, chirurgiem i onkologiem – a nikt nie odpowiada za całość procesu.
Prześledźmy tę ścieżkę. Pacjent trafia do lekarza rodzinnego z objawami sugerującymi raka płuca. W tym momencie należy niezwłocznie wykonać zdjęcie klatki piersiowej. Jeśli zamiast tego rozpoczyna się empiryczne leczenie, np. antybiotykami, a badanie obrazowe zleca dopiero po kilku tygodniach – to czas stracony.
Standardowym badaniem obrazowym w diagnostyce raka płuca jest tomografia komputerowa, która jednak nie zawsze jest łatwo dostępna. Często konieczne jest także wykonanie badania PET, co oznacza kolejne tygodnie oczekiwania. Gdy obraz sugeruje nowotwór, trzeba przeprowadzić badanie histopatologiczne. Materiał uzyskuje się drogą biopsji śródoskrzelowej lub przez ścianę klatki piersiowej. Takie zabiegi można wykonać tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach pneumonologicznych lub torakochirurgicznych, więc pacjent znów czeka.
Załóżmy, że po kolejnych dwóch miesiącach wykonano biopsję, ale w danym ośrodku nie ma patomorfologa. Preparat wysyła się więc do innego laboratorium, co ponownie wydłuża proces. Po kilku tygodniach uzyskuje się wynik badania mikroskopowego, ale okazuje się, że trzeba jeszcze przeprowadzić badania molekularne. Jeśli nie są dostępne na miejscu, materiał trafia do innej pracowni, a wynik przychodzi po kolejnych tygodniach. W tym czasie wcześniejsze badania obrazowe stają się nieaktualne i trzeba je powtórzyć, co znów zabiera czas. Po zsumowaniu wszystkich etapów okazuje się, że od momentu pierwszej wizyty pacjenta do rozpoczęcia leczenia mija kilka miesięcy. W przypadku raka płuca taki czas oczekiwania to często wyrok.
To problem organizacji systemu, czy komunikacji między pacjentem a lekarzem?
Od wielu lat podkreślam, że w przypadku raka płuca należy wprowadzić szybką ścieżkę diagnostyczną – swoisty fast track. To rozwiązanie nie wymaga nowych technologii, dużych nakładów ani zmian legislacyjnych, lecz jedynie uporządkowania istniejących zasobów. Pacjent z jakimkolwiek podejrzeniem choroby powinien być bezzwłocznie skierowany do ośrodka specjalistycznego i otrzymać koordynatora, który pokieruje całym procesem.
Terminy poszczególnych etapów diagnostyki powinny być jasno określone i bezwzględnie przestrzegane. Jeśli ośrodek nie spełni określonych wymogów – choćby czasowych – nie powinien otrzymać refundacji. Nie wspominam nawet o kryteriach jakościowych, ponieważ w polskim systemie ochrony zdrowia jakość w ogóle nie jest monitorowana.
Gdyby ośrodki miały jasno narzucone terminy, na przykład: wynik badania patomorfologicznego w ciągu dwóch tygodni, wynik badania molekularnego w ciągu kolejnych dwóch, a cały proces diagnostyczny zakończony w ciągu sześciu tygodni – pacjent nie czekałby sześciu miesięcy, lecz sześć tygodni. Taki model działa już w kilku krajach europejskich, m.in. w Danii, Szwecji i Norwegii. Tam radykalnie skrócono czas diagnostyki i zwiększono odsetek chorych kwalifikowanych do leczenia radykalnego.
Wspomniał Pan o badaniach molekularnych. Na czym one polegają?
Poszukujemy tzw. celów terapii molekularnych. Obecnie odchodzi się od klasycznej chemioterapii, która niszczy wszystkie dzielące się komórki, także zdrowe. Jest metodą nieswoistą i względnie toksyczną. Okazuje się, że u wielu chorych na raka płuca można zidentyfikować konkretne cele molekularne, dzięki czemu – zamiast chemioterapii – można zastosować leczenie ukierunkowane molekularnie, które atakuje swoistą „piętę achillesową” nowotworu.
Taka terapia jest bardziej precyzyjna i mniej toksyczna, a przede wszystkim znacznie skuteczniejsza niż klasyczna chemioterapia. Rak płuca, który przez wiele lat był – jak to określam – „Kopciuszkiem onkologii”, ma obecnie najwięcej znanych celów molekularnych wśród wszystkich chorób onkologicznych. W efekcie staje się konglomeratem kilkudziesięciu rzadkich nowotworów. Aby je właściwie rozpoznać, konieczne są właśnie badania molekularne.
Dotychczas wykonywano je głównie u chorych w zaawansowanych stadiach choroby, ponieważ tam stosowano leki celowane. Obecnie coraz częściej wykorzystuje się je również we wcześniejszych postaciach – jako uzupełnienie chirurgii czy radioterapii. To istotnie rozszerza potrzebę wykonywania badań molekularnych.
Jak zmieniają się rokowania pacjentów w zależności od tego, czy wykonano u nich badania molekularne i zastosowano dopasowaną terapię, czy też takich badań nie przeprowadzono i pacjent otrzymuje standardowe leczenie?
W zaawansowanym raku płuca, przy zastosowaniu klasycznej chemioterapii, połowa chorych umiera w ciągu 10–12 miesięcy. Natomiast przy dobrze dobranym leczeniu molekularnym ten czas jest znacznie dłuższy – niektórzy pacjenci potrafią żyć, proszę mi wierzyć, nawet kilkanaście lat. Oczywiście trudno ich uznać za wyleczonych, ponieważ choroba ma charakter rozsiany, ale mogą z nią żyć przez wiele lat.
W takiej sytuacji rak płuca staje się chorobą przewlekłą – podobnie jak cukrzyca, nadciśnienie czy przewlekła niewydolność nerek. Pacjenci żyją z nią, ale niekoniecznie jest ona bezpośrednią przyczyną śmierci.
A jeśli chodzi o stosowanie tych terapii – jak często są one w Polsce dostępne w refundacji, zwłaszcza na początku, czyli w tzw. pierwszej linii leczenia?
W Polsce problemem nie jest dziś refundacja – większość leków onkologicznych jest obecnie dostępna; tu sytuacja w ostatnich latach znacznie się poprawiła. Wąskim gardłem pozostaje diagnostyka i niedobory kadrowe.
Aby pacjent mógł otrzymać to „luksusowe”, precyzyjne leczenie, musi przejść pełny proces diagnostyczny, w tym badania molekularne. Jeśli jednak wykonuje się je dopiero po kilku miesiącach, może już nie kwalifikować się do leczenia.
Czy wszyscy chorzy mają możliwość skorzystania z badań molekularnych, czy dostęp do nich jest ograniczony?
Na podstawie badań epidemiologicznych oceniamy, że u około połowy chorych nie wykonuje się koniecznych badań molekularnych. Oznacza to, że wielu z nich nie otrzymuje właściwego leczenia.
W Polsce pacjent często zostaje pozostawiony sam sobie i biega z plikiem skierowań. Jeśli jest w dobrym stanie i ma wsparcie rodziny lub przyjaciół, może przejść całą ścieżkę diagnostyczną. Natomiast osoba starsza, samotna, obciążona chorobami współistniejącymi i w złym stanie ogólnym – po miesiącu czy dwóch często rezygnuje z dalszych badań i wypada z systemu.
Niektórzy pacjenci w ogóle nie są kierowani na badania molekularne. Inni mieszkają daleko od ośrodków onkologicznych, a dojazd kilkudziesięciu kilometrów autobusem bywa dla nich zbyt trudny lub kosztowny. Przyczyną przerwania diagnostyki może być także pogorszenie stanu ogólnego chorego.
Obecnie w Polsce toczy się dyskusja na temat wprowadzenia tzw. Lung Cancer Units, czyli wyspecjalizowanych ośrodków dedykowanych diagnostyce i leczeniu raka płuca. Czy to jest rozwiązanie dla pacjentów, którzy teraz – z różnych powodów – gubią się w systemie?
To nie rozwiąże wszystkich problemów, ale na pewno bardzo poprawi sytuację. Jeśli stworzymy miejsce, w którym „pod jednym dachem” można będzie wykonać wszystkie procedury i które weźmie odpowiedzialność za całą ścieżkę pacjenta, cały proces stanie się znacznie sprawniejszy.
Obecnie często pojawia się pytanie: czyja to wina, że diagnostyka trwa tak długo? Czy lekarza, który nie skierował pacjenta na czas, specjalisty, który zwlekał z wykonaniem badania obrazowego, tego, który nieprawidłowo pobrał biopsję, patomorfologa, czy laboratorium, które długo wykonywało badanie molekularne? Jeśli nad chorym od samego początku pochyli się zespół specjalistów i pacjent nie będzie musiał wędrować od jednego lekarza do drugiego, procedury będą znacznie krótsze, a ich jakość – zdecydowanie wyższa.
