NFZ płaci tylko za usługi medyczne wykonaną zgodnie z prawem

Środki za usługi medyczne świadczone z naruszeniem decyzji administracyjnej o zakazie ich wykonywania trzeba zwrócić do NFZ jako świadczenie nienależne. Nawet jeśli usługi były leczniczo poprawne.

Tak orzekł Sąd Apelacyjny w Krakowie (I ACa 903/10).

Wojewódzki oddział Narodowego Funduszu Zdrowia domagał się zasądzenia od Spółki Ginekologia i Położnictwo 1 mln 254 tys. 906 zł jako zwrotu bezzasadnie wypłaconego wynagrodzenia w związku z zawartą umową o świadczenie usług medycznych. Przedmiotem umowy było udzielanie określonych świadczeń opieki zdrowotnej.

Umowa stanowiła, iż w razie niewykonania lub nienależytego ich wykonania z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy NFZ może dochodzić odszkodowania.

Umowa wskazywała też, iż do spraw w niej nieuregulowanych stosuje się ogólne warunki takich umów. Z § 28 owych warunków wynikało, że gdy NFZ stwierdzi przekazanie świadczeniodawcy nienależnych środków finansowych, mają zostać zwrócone w terminie 14 dni od otrzymania wezwania.

Państwowy powiatowy inspektor sanitarny wydał 19 stycznia 2009 r. decyzję i nakazał Spółce Ginekologia i Położnictwo, by zaprzestała zabiegów wymagających opieki medycznej trwającej powyżej doby. Decyzja miała charakter ostateczny.

Mimo to spółka od 15 lutego 2009 r. do 23 lipca 2009 r. wykonywała takie świadczenia. Wystawiła za nie NFZ rachunki na 1 mln 254 tys. 906 zł. Zostały zapłacone.

NFZ wystosował 21 lipca 2009 r. do spółki pismo, iż "rozwiązuje bez zachowania okresu wypowiedzenia umowę z powołaniem się na decyzje organów Inspekcji Sanitarnej".

Sąd okręgowy, do którego trafił spór, uwzględnił powództwo NFZ, a jego stanowisko zaakceptował sąd apelacyjny.

W ocenie sądu podstawą żądania są wzajemne obowiązki stron wynikające z umowy, w tym z ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Istotne było też, że w okresie realizacji świadczeń obowiązywał skuteczny zakaz ich wykonywania. Późniejsze ewentualne stwierdzenie nieważności zakazu nie może mieć wpływu na ocenę treści stosunku prawnego między stronami oraz ich zachowania.

Stosownie do § 5 ust. 1 ogólnych warunków umów świadczeniodawca jest zobowiązany wykonywać umowę zgodnie z warunkami określonymi w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. DzU z 2008 r. nr 164, poz. 1027), z odrębnymi przepisami oraz z wymaganiami określonymi przez prezesa NFZ na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 3 i art. 159 ust. 2 ustawy.