Opinie

Projekty ustaw zdrowotnych wymagają zmian

Fotorzepa, Raf Rafał Guz
Twierdzi Paulina Kieszkowska-Knapik, partner w Kancelarii Prawnej Baker & McKenzie, w rozmowie z Danutą Frey
[b]Ministerstwo Zdrowia przygotowało tzw. pakiet zdrowotny – kilkanaście projektów ustaw mających zapoczątkować proces naprawy służby zdrowia. Czy to rzeczywiście szansa na zmianę na lepsze?[/b]
Jestem trochę rozdarta. Z jednej strony mizeria służby zdrowia w dużym stopniu wynika właśnie ze złego prawa. Istniejące ustawy nie tworzą spójnego systemu. Czytając projekty zaproponowane przez Ministerstwo Zdrowia, zgadzam się więc z wyrażonym w uzasadnieniach poglądem, że obecny system się nie sprawdza i wymaga zmian. Z drugiej strony jednak jestem negatywnie zaskoczona niskim poziomem legislacyjnym propozycji ministerstwa, rezygnacją z przygotowania najpierw założeń, a potem projektu ustawy, rzetelnych ocen skutków regulacji, brakiem weryfikacji ustaw przez Radę Legislacyjną. Jakiekolwiek zmiany prawa, a już zwłaszcza reformy, aby odniosły pożądany skutek, muszą być przemyślane, przedyskutowane, przygotowane zgodnie z techniką legislacyjną. Strona społeczna ma teraz 30 dni na zajęcie stanowiska w sprawie wszystkich tych, rewolucyjnych przecież, ustaw. W dodatku już na jesień planuje się prace sejmowe, co zdaje się oznaczać, że a priori głosy wyrażone w konsultacjach traktowane są jak czysta formalność. Nie rozumiem też do końca filozofii pakietu. Z jednej strony ustawa o działalności leczniczej zakłada komercjalizację ZOZ, które będą mogły komercyjnie pobierać opłaty za swoje pozakoszykowe usługi, z drugiej – powstaje projekt ustawy o refundacji leków, która określa normalne zjawiska rynkowe, np. rabaty dla pacjentów, jako patologię, powracając koncepcyjnie do minionej epoki.
[b]Który z tych kilkunastu pakietowych projektów ustaw wydaje się najważniejszy, najbardziej znaczący?[/b] Najważniejszego projektu tu nie ma. Chodzi o ustawę o dodatkowych ubezpieczeniach. Jest ona niezbędnym dopełnieniem obowiązującej od 1 stycznia 2010 r. tzw. ustawy koszykowej. Wszystko, co jest ujęte w koszyku, podlega finansowaniu przez NFZ. To, co poza nim, finansowane nie jest. Kłopot w tym, że rząd nie daje obywatelom instrumentów zabezpieczenia się przed tymi kosztami, których NFZ nie pokrywa. Mało tego, obowiązuje niewłaściwa i szkodliwa interpretacja zakazująca obywatelom ponoszenia w publicznym ZOZ opłat za świadczenia, których potrzebują, a których NFZ nie finansuje z braku środków. Oficjalnie nie ma więc żadnych dodatkowych kosztów, choć wiadomo, że są, tylko ukryte. Spośród przedłożonych najważniejsza jest [link=http://www.rp.pl/aktyprawne/akty/akt.spr;jsessionid=07EB9559969EBB44052D7C21E873F004?id=282315]ustawa o refundacji leków[/link], ponieważ ona również definiuje zakres świadczeń koszykowych w sferze farmakoterapii. Mimo szczytnych deklaracji ministerstwa o ochronie praw pacjentów w tej ustawie, oceniam ją jako bardzo dla nich niebezpieczną. Moim zdaniem koncentruje się w istocie na metodach ograniczenia wydatków NFZ na leki, bez względu na skutki dla pacjentów. Trzeci ważny projekt to ustawa o działalności leczniczej, która ma zastąpić dzisiejszą ustawę o ZOZ i być nową ich biblią. Projekt zawiera dużą regulację dotyczącą przekształceń i różne instrumenty, które mają za zadanie walkę z zadłużeniem. Przekształcenia mają się odbywać na zasadzie dobrowolności. Ale jeśli organ założycielski, głównie samorządy, nie pokryje w ciągu trzech miesięcy zadłużenia, w ciągu roku będzie musiał podjąć decyzję o przekształceniu SP ZOZ. Generalnie więc projekt idzie, moim zdaniem, w dobrym kierunku, jeśli chodzi o komercjalizację usług leczniczych. Zawiera jednak regulacje bardzo kontrowersyjne systemowo z punktu widzenia samorządów. [b]A pozostałe propozycje?[/b] Znaczącą reformę zasad szkolenia lekarzy przewiduje projekt nowelizacji [link=http://www.rp.pl/aktyprawne/akty/akt.spr;jsessionid=83AEABA1BCEE6CDB250C5FFFE0A74FFD?id=278085]ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty[/link]. Zakłada się likwidację stażu podyplomowego, lekarskiego egzaminu państwowego (LEP), reorganizację systemu odbywania specjalizacji. Dyskusyjny jest natomiast projekt nowelizacji [link=http://www.rp.pl/aktyprawne/akty/akt.spr;jsessionid=5E047173FCFA80F5377B32F70E742A8E?id=306116]ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta[/link]. Przewiduje utworzenie komisji wojewódzkich, do których pacjent będzie mógł się zwrócić o ustalenie, czy zaistniał błąd medyczny. Kompetencje sądowe oddaje się w ręce administracji. Czas dochodzenia roszczeń w Polsce jest rzeczywiście dramatycznie długi, ale chyba lepiej byłoby zrobić po prostu szybką i efektywną ścieżkę sądową na wszystkie sprawy pacjentów i nie mieszać kompetencji. Poza tym ta szybka ścieżka jest za wąska, gdyż dotyczy tylko błędów personelu medycznego. Tymczasem wiadomo, że szkody pacjenta mogą wynikać z działań i zaniechań innego personelu ZOZ, braku higieny, a nawet – w razie ograniczenia dostępności do leczenia – z zaniechań państwa. W takich sprawach ułatwień się nie przewiduje. [b]Skoro najważniejszą z proponowanych ustaw jest ustawa o refundacji, jak pani, jako specjalista w dziedzinie [link=http://www.rp.pl/aktyprawne/akty/akt.spr;jsessionid=CE1B68AD6C9614239C67584289D60713?id=262765]prawa farmaceutycznego[/link], ocenia ten projekt, będący jednym z filarów pakietu?[/b] Ustawa jest wprowadzana pod hasłem implementacji tzw. dyrektywy przejrzystości, ale przy okazji dokonuje rewolucji na rynku leków bez oceny, jaki będzie jej efekt dla pacjenta. Uzasadnienie ustawy jest życzeniowe i już wstępna ocena jej zapisów pokazuje, że deklarowane cele nie mają szans na realizację. Przede wszystkim powraca hasło walki z tzw. patologiczną turystyką refundacyjną pacjentów w poszukiwaniu tańszych leków. Dojdzie do przymusowego usztywnienia cen leków refundowanych, tzn. zakazu ich obniżania (obecnie ceny są maksymalne, a więc obniżalne), obwarowanego drakońskimi karami. Już podczas poprzednich prób forsowania takich zapisów – zarówno przez rząd PiS, jak i PO – wszystkie analizy prawne i ekonomiczne wskazywały, że takie rozwiązanie spowoduje podwyżkę dopłaty pacjenta do leku refundowanego. Zakaz obniżania cen został oceniony jako niezgodny z konstytucją, nie rozumiem więc, dlaczego ministerstwo do tego wraca. Proponowane zmiany w sposobie kalkulacji limitu dopłaty NFZ i kwalifikacji leków do poszczególnych poziomów odpłatności w poszczególnych grupach produktowych prowadzą do wniosku, że często współpłacenie się zwiększy, a nie zmniejszy. Uzasadnienie do ustawy posługuje się ogólnikami i odwołaniami do doświadczeń państw, które mają zupełnie inne systemy refundacji. Po to, by egzekwować zakaz obniżki cen, NFZ chce przejść na umowne rozliczanie się z aptekami, co oznacza, że pacjent dostanie lek refundowany już nie w każdej aptece, tylko w tej, która będzie miała umowę z NFZ. [b]Ale może w ten właśnie sposób chce się zahamować rosnące wydatki na leki? Pula środków NFZ jest przecież ograniczona.[/b] NFZ i pacjenci są w nieuniknionej konkurencji. Jeżeli NFZ wyda mniej, pacjent wyda więcej. Nie jest możliwe założenie, że obie strony zaoszczędzą. Ustawa przewiduje de facto zamrożenie wydatków NFZ na wiele lat. Można oczywiście także, co się praktykuje w innych krajach, umówić się z firmami farmaceutycznymi na ich partycypację w kosztach refundacji. Takie rozwiązania projekt zawiera. Szkopuł w tym, że ustawa chce w zasadzie przymusowo przerzucić w części obowiązki ustawowe NFZ na uczestników rynku, co nie odpowiada standardom państwa prawa ani dyrektywy przejrzystości. Takie podejście różni się znacząco od przyjętych w innych krajach. Ustawa wprowadza liczne cywilne i administracyjne kary zamiast porozumień rządu z branżą czy umów z poszczególnymi firmami, do tego ograniczając niezbywalne prawo do sądu. Chwalone przez ministerstwo w jego prezentacjach tzw. instrumenty dzielenia ryzyka nie będą umowami, ale elementami decyzji administracyjnych. Równolegle tnie się marże hurtowników i aptekarzy, ale bez żadnej kalkulacji wpływu tej operacji na poziom opłacalności takiej działalności, a przecież – czy nam się to podoba, czy nie – leki ktoś musi rozwieźć i sprzedać pacjentom. Państwo tego samo nie zrobi. W apteki bije dodatkowo wspomniana wyżej koncepcja umownego, a nie jak dotąd ustawowego, rozliczenia za sprzedaż leków refundowanych. [b]Przecież głównie z tego apteki się utrzymują![/b] Rzeczywiście, trudno sobie wyobrazić aptekę, która będzie sprzedawała jedynie suplementy diety, OTC i leki bez refundacji. Wiele z nich może upaść, gdyż ceny będą sztywne, apteki i hurtownie farmaceutyczne nie będą dostawały rabatów, lecz tylko marżę, i to liczoną od niższego poziomu niż obecnie. Do tego w każdej chwili będą mogły utracić umowę z NFZ. [b]Co więc należałoby teraz zrobić?[/b] Należałoby znacząco zmienić ustawę refundacyjną i przygotować porządną ocenę skutków regulacji, z uwzględnieniem rzeczywistego wpływu przygotowywanych przepisów na sytuację pacjentów, NFZ oraz uczestników rynku farmaceutycznego. Zagwarantować trzeba długie vacatio legis, a nie – jak chce ministerstwo – tylko trzy miesiące. Projekt ten powinien być poddany ocenie Rady Legislacyjnej, która jest powołana właśnie do tego, aby doniosłe akty prawne ocenić systemowo, zanim zostaną uchwalone. Co do całości pakietu – potrzebna jest odważna decyzja o zmianie koncepcji ubezpieczenia zdrowotnego obywateli. NFZ jako jedyny, monopolistyczny, płatnik nie może zapewnić dostępności wszystkich świadczeń, jakich potrzebuje obywatel. Trzeba wprowadzić drugi kanał finansowania, mówiąc bez ogródek – prywatny. Czy go nazwiemy ubezpieczeniem dodatkowym, czy współpłaceniem, czy w jakikolwiek inny sposób, obywatele muszą częściowo pokrywać z własnej kieszeni wydatki na zdrowie, bo środki NFZ są ograniczone.
Źródło: Rzeczpospolita

REDAKCJA POLECA

NAJNOWSZE Z RP.PL