Największy bałagan stwierdzono w dokumentacji przychodni: w kartach pacjentów brakowało istotnych informacji na temat przebytych chorób, pobytów w szpitalu, czy chorób przewlekłych. Nieco lepiej sytuacja wyglądała w szpitalach, ale tam z kolei problemem jest zróżnicowana częstotliwość dokonywanych wpisów, wadliwa korekta błędów i brak prawidłowej autoryzacji wpisów. NIK dostrzega problem braku czasu na uzupełnianie dokumentacji, jednocześnie wskazuje jednak, że część uchybień wynika po prostu z braku należytej staranności personelu.
Właściwe dokumentowanie wszystkich istotnych informacji w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, związanych z jego leczeniem, jest obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa. Proces ten ma istotne znaczenie przede wszystkim dlatego, że dokumentuje czynności podejmowane wobec pacjenta, i jednocześnie jest formą wzajemnego przekazywania informacji o stanie zdrowia pacjenta w trakcie leczenia.
Nieprzestrzeganie obowiązku dokonywania wymaganych wpisów, szczególnie w sytuacji, gdy z dokumentacji korzysta więcej niż jeden lekarz, utrudnia rzetelną analizę problemów zdrowotnych pacjenta, a także zwiększa ryzyko nierozpoznania wczesnych stanów chorobowych. W kolejnych etapach leczenia może też utrudnić ocenę postępów choroby lub efektów leczenia. Z kolei w postępowaniu sądowym (cywilnym lub karnym) dokumentacja stanowi materiał dowodowy - wadliwie prowadzona może więc wydłużać procedury sądowe. Prawidłowość prowadzenia dokumentacji medycznej ma także znaczenie przy rozliczaniu świadczeń z NFZ.
Spośród 24 kontrolowanych świadczeniodawców (na terenie siedmiu województw), 21 podmiotów prowadziło dokumentację medyczną z naruszeniem wymagań określonych w przepisach. NIK dostrzega sygnalizowany przez personel medyczny problem braku wolnego czasu na wypełnianie dokumentacji pacjentów i zwraca uwagę, że skala wskazanych naruszeń była różna. Równocześnie jednak NIK zwraca uwagę, że stwierdzone nieprawidłowości dotyczyły nie tylko kwestii formalnych, ale w części przypadków świadczyły o braku należytej staranności w dokumentowaniu procesu diagnozowania i leczenia pacjentów.
Kontrola 1730 indywidualnych dokumentacji medycznych wykazała uchybienia w 73,5 proc. przypadków. W blisko 25 proc. dokumentacji znajdowało się więcej niż pięć uchybień różnego rodzaju, co pozwoliło ocenić sposób ich prowadzenia jako nieprawidłowy.