Zgłosiła się do nas czytelniczka, która 21 lat temu ucierpiała w wypadku samochodowym. Po którym, ma jedną nogę o 3 cm krótszą, a po latach ujawniły się problemy z kręgosłupem. Chciałaby przeprowadzić zabieg wydłużenia nogi, ale w klinice prywatnej kosztuje to 75 tys. zł. Czy może liczyć na pokrycie kosztów zabiegu, skoro przy odbiorze odszkodowania podpisała oświadczenie, że wyczerpuje ono jej roszczenia?
Z chęcią zapoznałbym się z całością dokumentacji związanej z tą sprawą, bo istotne dla oceny sytuacji mogą być szczegóły. Zachęcam więc do złożenia wniosku o interwencję do rzecznika finansowego po wcześniejszym wyczerpaniu postępowania reklamacyjnego przed zakładem ubezpieczeń. Przy czym od razu zastrzegam, że jest tu kilka informacji, które wskazują, że bardzo ciężko byłoby od ubezpieczyciela uzyskać pokrycie kosztów takiego zabiegu.
Dlaczego? Czy ubezpieczyciel kazałby jej skorzystać z publicznej służby zdrowia?
Akurat takie stanowisko zakładu ubezpieczeń byłoby stosunkowo łatwe do podważenia. Już cztery lata temu Sąd Najwyższy w składzie siedmiu sędziów na wniosek rzecznika finansowego wydał fundamentalne orzeczenie (III CZP 63/15), wskazując, że ubezpieczyciele powinni zwracać poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych uzasadnione i celowe wydatki na koszty leczenia i rehabilitacji niefinansowane ze środków publicznych.
Co to w praktyce oznacza?
To, że jeśli ubezpieczyciel chciałby podważyć zasadność wykonania określonych zabiegów, to powinien przedstawić dowody, np. opinię lekarza orzecznika opartą na dokumentacji medycznej. Powinno z niej wynikać, że dana procedura nie była potrzebna lub nie była efektywna z punktu widzenia medycznego. Z kolei zakwestionowanie konieczności skorzystania z prywatnych placówek nawet za granicą wymaga od ubezpieczyciela wskazania (np. na podstawie danych z NFZ), że w tym samym czasie te usługi były dostępne również z publicznego systemu. Wiemy, że w praktyce to bardzo trudne, dlatego gdyby była możliwość zgłoszenia takich roszczeń, niewykluczone, że ubezpieczyciel pokryłby ten wydatek.
Co więc stoi na przeszkodzie, żeby z takim roszczeniem wystąpić?
Po pierwsze, odległy termin zdarzenia. Podana data wskazuje, że w tym okresie obowiązywał znacznie krótszy, bo dziesięcioletni, termin przedawnienia roszczeń w takich przypadkach. Nawet dziś byłoby to trudne, bo mamy 20-letni termin przedawnienia roszczeń deliktowych. Drugim elementem jest podpisanie przez poszkodowaną dokumentu, w którym – najprawdopodobniej – zrzeka się dalszych roszczeń wobec ubezpieczyciela sprawcy. Przy czym tu ponownie warto by spojrzeć na treść podpisanych dokumentów. Jeśli była to standardowa formuła stosowana w tamtym czasie przez towarzystwa, to niestety trudno coś w tej sprawie będzie zrobić. Ugodę w takim zakresie – tu prawdopodobnie zrzeczenie się dalszych roszczeń – niezwykle trudno podważyć. Pewną szansą byłoby zastosowanie w niej wyraźnego postanowienia, które nie zamykałoby drogi do składania kolejnych roszczeń związanych ze szkodą, które wystąpią w przyszłości.
Jak powinno ono brzmieć?
Warto zawrzeć zastrzeżenie, że wypłacone odszkodowanie czy świadczenie dotyczy tylko zgłoszonych już szkód i ujawnionych na dziś schorzeń. To szczególnie istotne przy tzw. szkodach osobowych. Konsekwencje wypadku możemy odczuwać jeszcze przez kilka lat. Mało tego, mogą się nasilać, mogą się pojawiać jakieś nowe dolegliwości mające swoje źródło w uszkodzeniach ciała podczas wypadku. Ugoda mogłaby obejmować np. pokrycie kosztów leczenia bezpośrednich skutków wypadku. Za to należałoby zastrzec, że poszkodowany może zgłaszać roszczenia w razie pogorszenia się stanu zdrowia, które ujawnią się w przyszłości, np. konieczności przeprowadzenia dodatkowego zabiegu czy operacji, wymiany protezy etc., oczywiście jeśli będą związane z urazami odniesionymi w wypadku.
Jak często poszkodowani pamiętają o takim zastrzeżeniu?
Niestety, jeśli w sprawę nie jest zaangażowany profesjonalny pełnomocnik, to sami klienci zwykle podpisują ugodę w wersji podsuniętej przez zakład ubezpieczeń. Ale obserwujemy też przypadki, w których niektórzy pełnomocnicy poszkodowanych dążą do ugody w formie zamykającej dalsze roszczenia. Szczególnie w przypadku wypłaty tzw. renty skapitalizowanej, czyli jednorazowej wypłaty uwzględniającej, że ubezpieczyciel byłby zobowiązany do wypłacania renty co miesiąc przez kilkanaście lat. Jednorazowo to wydają się olbrzymie kwoty idące w setki tysięcy złotych. Przed podpisaniem takiej ugody warto jednak zadać sobie pytanie, jak taki poszkodowany będzie funkcjonował, gdy te pieniądze się skończą.
I co pan mecenas radzi ustalić w ugodzie na tę dalszą przyszłość?
Rentę. W większości przypadków lepiej otrzymywać co miesiąc rentę, która zapewni nam bieżący byt, niż jednorazowo wysoką kwotę, która na pierwszy rzut oka wydaje się atrakcyjna. Zastanówmy się dwa razy przed podjęciem takiego kroku, ponieważ wycofać się z niego co do zasady nie będzie można.
Czytaj także:
