Zamiast in vitro

Na początku listopada br. weszła w życie przyjęta przez parlament poprzedniej kadencji i podpisana przez odchodzącego z urzędu prezydenta RP Bronisława Komorowskiego ustawa o leczeniu niepłodności. Reguluje ona prawnie stosowanie metody in vitro w terapii niepłodności.

W bezpośredniej reakcji na podpisanie ustawy przez poprzedniego prezydenta, w lipcu br. Sejmik Województwa Mazowieckiego podjął jednomyślnie uchwałę „W sprawie programu wsparcia leczenia niepłodności mieszkańców województwa mazowieckiego metodą naprotechnologii na lata 2016–2018". Zobowiązała ona zarząd województwa do przygotowania programu leczenia niepłodności tego rodzaju metodami oraz dofinansowania go ze środków własnych województwa.

We wrześniu br. projekt podobnej uchwały złożony został do Sejmiku Województwa Lubelskiego. Do znacznego przyspieszenia w promocji naprotechnologii doszło wraz z objęciem w nowym rządzie stanowiska ministra zdrowia przez Konstantego Radziwiłła, który w przedstawionym na początku grudnia planie działań resortu zapowiedział zastopowanie refundowania programu in vitro od połowy 2016 roku. 4 grudnia Polska Agencja Prasowa cytowała w związku z tym wypowiedź ministra: „Problem radzenia z niepłodnością nie może być sprowadzany do in vitro. Wielu pacjentów, pacjentek, par nie jest poddawanych diagnostyce kłopotów z płodnością czy niepłodności".

Potrzebna edukacja

Kierunek zmian proponowanych przez nowy rząd jest słuszny, niemniej nie może ograniczać się do nośnych, ale niewiążących się z konkretnymi działaniami haseł. Problem niepłodności jest bardzo realny. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dotyka on już jednej czwartej par na świecie. Państwowe i samorządowe wsparcie dla alternatywnych wobec technik in vitro metod leczenia niepłodności winno mieć charakter profesjonalny i odbywać się w konsultacji z życzliwie nastawionymi środowiskami naukowymi oraz placówkami medycznymi.

Dyskusje o niepłodności w ramach polskiej debaty publicznej są zjawiskiem pozytywnym. Nie sposób jednak nie zauważyć, iż w wypowiedziach polityków, działaczy społecznych, a niekiedy też wspierających naturalne metody leczenia niepłodności przedstawicieli Kościoła katolickiego widać znaczące braki we właściwym rozumieniu całego zagadnienia. Osoby chcące czynnie wspierać przeciwdziałanie zjawisku niepłodności i wypowiadające się na ten temat w mediach lub z trybuny sejmowej należy skłonić do przyswojenia sobie elementarnej wiedzy dotyczącej zagadnień dotyczących in vitro i naprotechnologii. Wiedza ta jest stosunkowo klarowna, wymaga jednak subtelnej umiejętności dostrzeżenia kilku niuansów mających kluczowy wpływ na zrozumienie całego problemu.

Obecny w komunikacji politycznej język potoczny nie jest w stanie precyzyjnie oddać istoty problemów związanych z niepłodnością. W licznych wypowiedziach osób publicznych zasadniczo nie widać podstawowego rozróżnienia pomiędzy pojęciami „niepłodność" i „bezpłodność". W języku medycznym różnica ta ma jednak znaczenie fundamentalne. „Niepłodność" oznacza stan dający z punktu widzenia diagnostyki i terapii szanse na wyleczenie, czyli powrót do stanu poprawnego działania funkcji rozrodczych u kobiety i mężczyzny. Właśnie w przypadku niepłodności pojawia się miejsce dla działań diagnostyki i terapii medycznej, dzięki którym nie tyle para dotychczas niepłodna automatycznie pocznie dziecko, ile stworzone zostaną warunki medyczne pozwalające na rozpoczęcie skutecznego procesu zapłodnienia, rozpoczęcia i prowadzenia ciąży oraz narodzin dziecka. W sytuacji określanej jako bezpłodność stan organizmu i poziom wady lub schorzenia – poważne wady rozwojowe jajników i jąder, nieodwracalne uszkodzenia narządów wewnętrznych, całkowity brak plemników w nasieniu męskim (azoospermia) – jest trwały i nie rokuje możliwości wyleczenia. Współczesna medycyna nie potrafi bowiem w dalszym ciągu wytworzyć laboratoryjnie plemników lub macicy.

Z powyższego rozróżnienia widać również, że niepłodność i bezpłodność nie są problemem tylko i wyłącznie żeńskim, mimo wciąż i nagminnie używanych w debacie publicznej stwierdzeń o „kobietach niemogących zajść w ciążę". Współczesne badania nad niepłodnością prowadzone przez WHO wskazują bowiem, że przyczyny niepłodności lub bezpłodności są mniej więcej równo rozłożone pomiędzy kobiety i mężczyzn. Około 40 proc. przyczyn niepłodności leży po stronie wad i schorzeń męskich, kolejne 40 proc. kobiecych, a 20 proc. wiąże się z tzw. niepłodnością idiopatyczną, niezwiązaną z żadnymi wykrywalnymi schorzeniami i najczęściej wynikającą z problemów natury psychicznej lub psychologicznej.

Alternatywne wobec in vitro metody medyczne ogniskują się w ostatnich latach w Polsce i kilku innych krajach (m.in. Irlandii i USA) w naprotechnologii. Wokół tego pojęcia narosło wiele mitów i nieporozumień, które często powielane w dobrej wierze przez zwolenników naturalnych metod leczenia niepłodności dezorientują pacjentów oczekujących pomocy.

W sensie ścisłym, pojęcie „naprotechnologia" stanowi termin potoczny i generalnie nieużywany powszechnie przez medycynę uprawianą na uniwersyteckich katedrach lub w placówkach ochrony zdrowia. Ujmując rzecz w kategoriach prawnych, naprotechnologia (ang. naprotechnology) to jedynie znak towarowy, zarejestrowany przez mający siedzibę w amerykańskim mieście Omaha Instytut Pawła VI na rzecz Badań nad Rozmnażaniem Człowieka (ang. Pope Paul VI Institute for the Study of Human Reproduction). Placówka ta skupia lekarzy, pielęgniarki, psychologów, duchownych, etyków i filozofów oraz pracowników public relations propagujących szanujące życie poczęte techniki leczenia niepłodności.

Sam termin ma więc – i nie jest to zarzut, ale stwierdzenie stanu faktycznego – istotny rys marketingowy, służący skutecznemu wypromowaniu zjawiska i proponowanych przez niego działań w skali globalnej. Wielu lekarzy wykorzystujących w swojej pracy metody bez użycia technik in vitro proponuje, aby w poważnych dyskusjach nie używać nazwy naprotechnologia, ale posługiwać się bardziej precyzyjnym i naukowym pojęciem – klasyczna medycyna rozrodu.

Intencją twórcy naprotechnologii Thomasa W. Hilgersa było bowiem nie tyle stworzenie nadzwyczajnej metody leczenia niepłodności, ile rozwijanie potencjału medycyny rozrodu, czyli ogółu metod diagnostycznych i terapeutycznych, jakimi ginekologia, andrologia i urologia posługiwały się przed wprowadzeniem przez Roberta Edwardsa technologii in vitro w 1978 roku. Strategia Hilgersa nie stanowi powrotu do metod leczenia „w stylu retro". Korzysta z najnowocześniejszych zdobyczy diagnostyki (ultrasonografia, laparoskopia laserowa, techniki badań nasienia męskiego za pomocą wysokiej klasy sprzętu mikroskopowego), skomplikowanej wiedzy o przebiegu kobiecego cyklu owulacyjnego oraz nowoczesnej chirurgii miękkiej. Lekarze określający się mianem naprotechnologów realizują po prostu klasyczne zadania medycyny na polu ginekologii, płodności i rozrodu, poszukując przyczyn występowania niepłodności i próbując wyeliminować ją za pomocą odpowiedniego procesu terapeutycznego.

Nie tylko obserwacja cyklu

W arsenale technik diagnostycznych naprotechnologii bądź klasycznej medycyny rozrodu znajduje się również obserwacja cyklu kobiecego za pomocą tzw. modelu Creightona. Promotorzy alternatywnych wobec in vitro metod leczenia niepłodności często mylnie ukazują tego rodzaju diagnostykę jako najważniejszy element metod naprotechnologicznych. Budzi to tym bardziej kontrowersje, że obserwacje te prowadzą często specjalnie przeszkoleni instruktorzy niebędący zawodowymi lekarzami i nieposiadający kierunkowego wykształcenia medycznego.

Warto w tym miejscu zwrócić uwagę, że w klasycznej medycynie rozrodu obserwacja cyklu stanowi tylko i wyłącznie jedną z metod pomocniczej diagnostyki, mającą głównie zastosowanie w przypadku niepłodności występującej bez żadnych dających się stwierdzić przyczyn medycznych. Obserwacja taka pomaga w optymalnej harmonizacji współżycia w dni płodne. W żadnym jednak wypadku nie należy jej ukazywać jako jedynej formy diagnostyki, na której opiera się alternatywna wobec in vitro klasyczna medycyna rozrodu.

Paradoksalnie więc w opiniach lekarzy prezentujących swój sceptycyzm wobec promowania naprotechnologii tkwią istotne ziarna prawdy. Ginekolog–androlog prof. Jerzy Radwan w wywiadzie dla czasopisma „Rynek Zdrowia" w 2011 roku zwrócił uwagę, że większość metod określanych tym mianem stanowi zwykłe postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne, które specjaliści powinni proponować parom mającym trudności z poczęciem dziecka. Prezentowanie naprotechnologii jako nowej lub niezwykłej supermetody eliminowania niepłodności byłoby więc nieuczciwe zarówno względem pacjentów dotkniętych tym problemem, jak i całego świata lekarskiego. Zwolennicy klasycznej medycyny rozrodu muszą wciąż z pewną pokorą podkreślać, że proponowane przez nią metody diagnostyczne i terapeutyczne mogą nie mieć zastosowania w przypadku bardzo poważnych schorzeń i wad ludzkiego układu płciowego.

Centralnym problemem, z którym, jak się wydaje, mierzy się dzisiaj klasyczna medycyna rozrodu lub naprotechnologia, jest zaburzenie przez technikę in vitro naturalnego na przestrzeni całej historii medycyny od czasów Hipokratesa ciągu sekwencyjnego aktywności pacjenta i lekarza. Prowadzi on od wystąpienia objawów, poprzez lekarską konsultację, diagnozę, zaordynowanie odpowiedniej terapii, aż po wyleczenie, które jest przecież właściwym sensem działalności każdego medyka. Zwolennicy klasycznej medycyny rozrodu zwracają uwagę, że sztuczne zapłodnienie pozaustrojowe omija zarówno wyleczenie (zastosowanie technik in vitro nie przywraca przecież płodności kobiecie lub mężczyźnie), jak i w pewien mniej lub bardziej wyraźny sposób lekceważy proces głębszej i dłuższej diagnozy, idąc zwyczajnie na łatwiznę i proponując niepłodnej parze szybkie poddanie się procedurze in vitro. Przypomina to sytuację, w której do lekarza zgłosiłby się pacjent z silnymi i uporczywymi bólami głowy i nie został poddany odpowiedniej diagnostyce, np. badaniom tomografii lub rezonansu magnetycznego, które wykluczyłyby istnienie poważnych schorzeń w postaci guzów lub tętniaków.

W Polsce wciąż jeszcze duża część ginekologów, nawet określających się jako zwolennicy technik in vitro, stara się najpierw zbadać i wyeliminować wszystkie możliwe przyczyny niepłodności u szukającej pomocy pary. Jednak postępujące wpływy przemysłu in vitro i jego ogromny potencjał finansowy budzą uzasadnione obawy, iż presja zarówno na lekarzy, jak i pacjentów, aby bez zbędnych i przedłużających się badań przystępowali do kosztownych zabiegów in vitro, może się coraz bardziej wzmagać.

Realnie i racjonalnie

Promotorzy klasycznej diagnostyki i terapii medycyny rozrodu nie mogą więc ograniczyć się w swoich działaniach do pobieżnej znajomości zagadnień, do lekkomyślnego szermowania nośnymi hasłami w debacie publicznej i uchwalania na forum różnego rodzaju gremiów publicznych ładnie brzmiących rezolucji. Muszą przede wszystkim zidentyfikować zbiór najważniejszych problemów, jakie stoją przed polską medycyną i sektorem ochrony zdrowia w kwestii niepłodności. Podjęte przez sejmiki wojewódzkie plany tylko wtedy okażą się sukcesem, gdy pójdzie za nimi długofalowa strategia polegająca na poszukiwaniu i przyciąganiu lekarzy chętnych do leczenia niepłodności metodami klasycznej medycyny rozrodu, inwestowaniu środków finansowych w wysokiej klasy sprzęt chirurgiczny i diagnostyczno-analityczny, promowaniu metod naturalnych w świecie medycyny uniwersyteckiej, a w końcu znalezieniu odpowiedniego miejsca dla zabiegów klasycznej medycyny rozrodu w planowanym przez rząd Beaty Szydło odejściu od systemu NFZ i przywróceniu finansowania ochrony zdrowia z budżetu.