Przybywa chorych z niewydolnością serca. Czy – po cukrzycy – zostanie ona obwołana kolejną niezakaźną epidemią XXI w.?
Od kilkunastu lat mówimy, że niewydolność serca jest nadchodzącą epidemią w kardiologii. Dziś choruje na nią nawet milion Polaków, a za kolejną dekadę ich liczba może się zwiększyć nawet o 50 proc., głównie ze względu na starzenie się społeczeństwa. W ubiegłym roku poznaliśmy wyniki brytyjskiego badania na temat niewydolności serca, obejmującego 4 milionów mieszkańców Wielkiej Brytanii. Pokazało ono, że choć częstość występowania tej choroby nie wzrasta, rośnie liczba chorych w podeszłym wieku i tym samym ilość przypadków niewydolności serca. To trend obserwowany we wszystkich krajach europejskich i w USA. W Indiach, z których właśnie wróciłem po konferencji tamtejszego towarzystwa kardiologicznego, obserwuje się podobnie alarmujący trend – aktualnie na niewydolność serca choruje 2–3 proc. populacji. To 20–30 milionów osób!
W Indiach też dotyczy głównie osób starszych?
Tamtejsi chorzy są młodsi o ponad dekadę od Brytyjczyków czy Holendrów. Polscy pacjenci to osoby w średnim wieku, a większa liczba chorych to, w pewnym sensie, konsekwencja sukcesu polskiej kardiologii interwencyjnej. Półtorej dekady temu zauważyliśmy, że wspaniale leczymy zawały, ale rok–dwa lata po uratowaniu życia chorzy do nas wracają z powodu niewydolności serca.
Kim jest polski pacjent z niewydolnością serca?
Ma 65 lat i przebył przed kilkoma laty zawał serca, sporo jest też osób po 70. roku życia, które zmagają się z wieloma schorzeniami współistniejącymi, takimi jak cukrzyca, miażdżyca wielopoziomowa (czyli obejmująca nie tylko serce, ale też naczynia obwodowe i mózgowe), przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), anemia, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Dlatego jest bardzo trudny do leczenia i często wraca do szpitala. Taki pacjent wymaga koordynowanej opieki, która będzie służyć temu, by nie musiał być zbyt często hospitalizowany.
Czy program kompleksowej opieki nad świadczeniobiorcami z niewydolnością serca (KONS) jest rzeczywiście jedyną taką inicjatywą na świecie?
Jedyną. To trudny program, w mojej ocenie o wiele trudniejszy niż program koordynowanej opieki specjalistycznej nad pacjentem po zawale KOS-zawał, również dlatego, że zawał jest w wielu wymiarach prostszy do identyfikacji i leczenia. W pewnym momencie w Polsce zebrała się jednak grupa ludzi, która powiedziała: „Spróbujmy to zrobić na dużą skalę". Już sama diagnostyka niewydolności serca stanowi wyzwanie. Stąd pilotaż służący wypracowaniu i zaproponowaniu odpowiedniej ścieżki finansowania.
Projekt rozporządzenia pilotażowego KONS trafił do konsultacji publicznych już w styczniu i zatrzymał się na tym etapie. Teraz do konsultacji wewnętrznych został przekazany poprawiony projekt. Skąd te opóźnienia?
Poradnik specjalny: Polski Ład - jak rozliczyć się z fiskusem
Wydaje się, że w pewnym momencie zawiodła komunikacja między Ministerstwem Zdrowia a zespołem PTK kierowanym przez prof. Jadwigę Nessler, która pracowała nad projektem od strony klinicznej. Urzędnicy wprowadzili kilka rozwiązań, które są niemożliwe do zastosowania w praktyce, i projekt trzeba było dopracować. Mam nadzieję, że niedługo będziemy mogli go wprowadzić.
Jak będzie wyglądał?
Fundamentalne jest zidentyfikowanie pacjenta z niewydolnością serca na każdym poziomie choroby i w każdym miejscu, w którym pacjent się znajdzie – w gabinecie lekarza rodzinnego, na oddziale (nie zawsze kardiologii), w placówce wysokospecjalistycznej. Chcemy, by diagnoza mogła się zacząć już w gabinecie lekarza rodzinnego, który musi mieć jednak możliwość sfinalizowania rozpoznania. Żeby tak się stało, musi dysponować armamentarium, czyli narzędziami, by tę diagnozę potwierdzić, i możliwością konsultacji z ośrodkiem referencyjnym.
Jakie narzędzia dostanie lekarz rodzinny?
Lekarze rodzinni uczą się od kardiologów zbierania dokładnego wywiadu. Podkreślamy, że jeśli pacjent ma duszność, która jest kardynalnym objawem choroby, a lekarz rodzinny ma jakieś wątpliwości, powinien wykonać podstawowe badania laboratoryjne, w tym oznaczenie peptydu natriuretycznego, oraz USG serca, na które jednak nie można, jak dziś, czekać miesiącami. Program KONS umożliwi łatwiejszy dostęp do badań. Dziś niewydolność serca diagnozuje się głównie w szpitalach, również dlatego, że dostęp do nowoczesnej diagnostyki jest tam łatwiejszy – nawet w szpitalach rejonowych. Chcemy, by lekarz rodzinny nie tylko diagnozował pacjenta pierwszorazowo, ale miał też możliwość optymalizacji leczenia, by zapobiec zbyt częstym dziś hospitalizacjom z powodu dekompensacji niewydolności serca.
Czym jest dekompensacja niewydolności serca?
To stan, w którym u chorego pojawia się duszność, osłabienie i tachykardia. Może nastąpić w ciągu kilku godzin, ale też rozwijać się przez kilka dni, jednak zmusza do wizyty w szpitalu, bowiem ani pacjent, ani lekarz ambulatoryjny nie może sobie z nim poradzić. Amerykanie nie nazywają tego nawet heart failure decompensation, ale hospitalization for heart failure (HFH).
Mówi się, że ponad połowa pacjentów oddziałów kardiologicznych to osoby po dekompensacji niewydolności serca.
To prawda – liczba hospitalizacji z tego powodu znacznie przekroczyła już liczbę zawałów serca. I znów – w szpitalu umiemy ich skutecznie leczyć. Kłopot w tym, że potem nikt ich nie prowadzi. W zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z roku 2016 zawarliśmy zdanie, które dla niektórych stało się okazją do kpin: „Wychodząc ze szpitala, chory/rodzina powinien wiedzieć, kto i kiedy go zobaczy". Tymczasem niesie ono ważne przesłanie, bo największe ryzyko ponownej destabilizacji występuje w ciągu dwóch–trzech miesięcy po wypisie. Jeśli opieka nad pacjentem nie będzie koordynowana, jest olbrzymie zagrożenie, że ponownie trafi on do szpitala, a ryzyko zgonu się zwiększy. Jeśli zostanie objęty programem KONS, otrzyma wytyczne, do jakiego lekarza i kiedy ma się zgłosić. Będzie wiedział, kto i kiedy go zobaczy, a jego lekarz dowie się, jakie ma wykonać badania. Oczywiście najtrudniejsi pacjenci pozostaną pod opieką sześciu ośrodków referencyjnych, wskazanych w pilotażu.
Eksperci podkreślają, że pacjent w KONS powinien mieć dostęp do refundowanych nowoczesnych terapii farmakologicznych.
Nie ma dziś najmniejszej wątpliwości, że takim lekiem jest dziś sakubitryl/walsartan, który ratuje życie chorych z niewydolnością serca i znacznie redukuje ryzyko hospitalizacji. Badanie PARADIGM-HF, przeprowadzone na olbrzymiej, sięgającej ponad 8 tysięcy osób populacji chorych, jednoznacznie pokazało, że to lek kluczowy. Kolejne badanie PIONEER-HF potwierdziło, że lek można wdrażać i bezpiecznie stosować u chorych z ostrą zdekompensowaną niewydolnością serca. Mamy na to twarde dane, mówiące o redukcji hospitalizacji i śmiertelności na poziomie 30–40 proc. Tylko, niestety, problem stanowi brak refundacji – nie można ludziom proponować leku za kilkaset złotych miesięcznie, bo to suma nie do udźwignięcia. Tymczasem nie jest to wcale droga terapia – patrząc w perspektywie absolutnie niepodważalnych korzyści (zwłaszcza zmniejszenia ryzyka hospitalizacji, która pochłania największe środki). Sakubitryl/walsartan jest objęty refundacją w prawie wszystkich krajach europejskich i Polska powinna iść w ich ślady.
