Szpital nie musi mieć oddziału chirurgii

Nauczyciel szkoły w Krasnymstawie z powodu zawału serca na dziesięć dni trafił do szpitala. Potem przez trzy tygodnie był w Szpitalu Kardiologicznym Zakładu Leczenia Uzdrowiskowego Nałęczów i trzy tygodnie w Kolejowym Szpitalu Uzdrowiskowym. Powołując się na zapisy umowy grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym "Opiekun branżowy nr 2/2003" wraz z pakietem dodatkowych umów ubezpieczenia, domagał się od ubezpieczyciela wypłaty m.in. odszkodowania za pobyt w szpitalu.

Aviva TU na Życie wypłaciło mu 500 zł za leczenie w pierwszym szpitalu. Odmówiło wypłaty za pobyt w pozostałych, twierdząc, że jednostki te nie odpowiadają definicji szpitala zawartej w ogólnych warunkach ubezpieczenia, bo nie mają w swoich strukturach oddziału chirurgii.

Spór sprowadzał się do oceny, czy jednostki lecznicze, w których był hospitalizowany nauczyciel, spełniają kryteria szpitala zdefiniowane w  1 ust. 1 pkt 3 o. w.u. Według tej definicji szpitalem jest zakład opieki zdrowotnej świadczący przy wykorzystaniu wykwalifikowanego zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagnostyki i leczenia, w tym leczenia chirurgicznego.

Pojęcie to nie obejmuje domu opieki dla przewlekle chorych, hospicjum  także onkologicznego, ośrodka leczenia uzależnień polekowych, alkoholowych i narkotykowych, ośrodków sanatoryjnych, uzdrowiskowych ani wypoczynkowych.

Sąd podkreślił, że wybór szpitala często nie jest zależny od ubezpieczonego

Sąd Rejonowy w Krasnymstawie nie zgodził się z ubezpieczycielem, że poprzez szpital rozumieć należy wyłącznie zoz wyposażony w oddział chirurgiczny. Przeczy temu druga część definicji szpitala, która wyłącza spod tego pojęcia jednostki nieprowadzące leczenia chirurgicznego. Zasądził na rzecz pacjenta 2010 zł odszkodowania za leczenie szpitalne.

Także Sąd Okręgowy w Zamościu (sygnatura akt: I Ca 188/11) nie zaakceptował stanowiska, że brak wykonywania zabiegów chirurgicznych w ZOZ pozbawia je charakteru szpitala w rozumieniu ogólnych warunków ubezpieczenia.

Podniósł, że o. w.u. za leczenie szpitalne uznają pobyt w szpitalu na terytorium Polski celem poddania się leczeniu uzasadnionemu stanem zdrowia.

Stan zdrowia mężczyzny po zawale mięśnia sercowego wymagał kontynuowania leczenia w szpitalach specjalistycznych niewykonujących zabiegów chirurgicznych. Gdyby przyjąć definicję ubezpieczyciela, to poza ochroną ubezpieczeniową pozostawałoby leczenie w szpitalach specjalistycznych (pulmonologicznych, kardiologicznych, onkologicznych) zapewniających szersze możliwości diagnozowania i leczenia.

Sąd podkreślił, że wybór szpitala często nie jest zależny od ubezpieczonego, decyduje o tym skierowanie wystawione przez lekarza, dostępność miejsc w szpitalach, konieczność niezwłocznego rozpoczęcia leczenia szpitalnego. Gdyby ubezpieczyciel chciał wyłączyć z ochrony ubezpieczeniowej leczenie w szpitalach uzdrowiskowych, to w inny sposób sformułowałby definicję szpitala w znaczeniu negatywnym.

Sąd przypomniał, że ogólne warunki ubezpieczenia oraz umowa ubezpieczenia powinny być sformułowane jednoznacznie i zrozumiale. W przeciwnym razie, stosownie do art. 12 ust. 4 ustawy o działalności ubezpieczeniowej, interpretuje się je na korzyść ubezpieczonego.