Operacja za granicą tylko za zgodą prezesa NFZ

Takie stanowisko zajął [b]Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie (sygn. VI SA/Wa 686/10)[/b] w wyroku w sprawie Patrycji M. o zwrot przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów leczenia za granicą.

W głośnym [b]wyroku z 16 maja 2006 r. w sprawie Yvonne Watts Europejski Trybunał Sprawiedliwości[/b] (obecnie Trybunał Sprawiedliwości UE) stwierdził, że pacjent, który ze względu na zbyt długie oczekiwanie na zabieg we własnym kraju wykona go w innym, może od swojego funduszu ubezpieczeń zdrowotnych żądać zwrotu kosztów.

[srodtytul]Zawiłe procedury [/srodtytul]

W Polsce zgodnie z art. 25 i 26 [link=http://www.rp.pl/aktyprawne/akty/akt.spr;jsessionid=F37EDCE349FCB243B8CBB26F7D1E58AC?id=282315]ustawy o opiece zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych prezes NFZ[/link] może wyrazić zgodę na ich pokrycie tylko wtedy, gdy nie ma możliwości leczenia w kraju albo gdy lista oczekujących jest długa, a chory nie może tyle czekać.

Patrycja M., która po wypadku musiała być szybko operowana i przeszła zabieg w klinice w Paryżu, wystąpiła więc do NFZ o zwrot 5882 euro. Jej rodzice dowodzili, że w świetle wyroku Trybunału pacjent może podjąć leczenie za granicą bez uprzedniej zgody NFZ, gdy mimo starań nie ma szans na szybką operację w kraju, a stan zdrowia nie pozwala na długotrwałą procedurę uzyskiwania takiej zgody.

Skierować na leczenie lub badania diagnostyczne za granicą może bowiem jedynie lekarz specjalista z danej dziedziny z tytułem profesora lub doktora habilitowanego . Wniosek trzeba następnie przesłać do oddziału NFZ, a ten może go odesłać do konsultanta wojewódzkiego, do innych specjalistów oraz do konsultanta krajowego.

– Procedury są długotrwałe i zbyt zawiłe – ocenia adwokat Roman Brymora. – Nie ma przeszkód, by wniosek o zgodę na leczenie za granicą mógł wypełniać każdy lekarz. To NFZ z braku pieniędzy tworzy formalne bariery.

[srodtytul]Prywatna operacja [/srodtytul]

Orzekając po raz pierwszy w 2007 r. w sprawie Patrycji M., WSA uchylił odmowną decyzję prezesa NFZ. Następna była jednak również odmowna. Patrycja M. znów ją zaskarżyła.

– Krajowe regulacje muszą ustąpić wspólnotowym – mówi adwokat Łukasz Kozłowski. – Wyrok Trybunału dopuszcza wprawdzie system uprzedniej zgody na leczenie za granicą, ale jednocześnie przewiduje możliwość zwrotu kosztów leczenia w razie bezzasadnej odmowy.

Orzekając ponownie, WSA oddalił skargę. Podzielił stanowisko prezesa NFZ, że [b]wyrok ETS nie zanegował krajowych procedur pokrywania kosztów leczenia za granicą. Jak jednak przewiduje ustawa o świadczeniach zdrowotnych, refundacja jest uzależniona od uprzedniej zgody prezesa NFZ. Procedurę jej uzyskania wszczyna wniosek o wydanie przed rozpoczęciem leczenia formularza E 112[/b].

Rodzice Patrycji M. nie wystąpili z takim wnioskiem. Operacja w Paryżu, przeprowadzona bez formularza E 112, została więc wykonana prywatnie i trzeba było za nią zapłacić mimo ubezpieczenia zdrowotnego.

Obowiązek występowania do prezesa NFZ o zgodę na kurację za granicą zlikwiduje dopiero unijna dyrektywa "Pacjenci bez granic". Będziemy się mogli leczyć w UE, a NFZ zrefunduje koszty, ale tylko do wysokości krajowych. Trudno zatem przesądzić, czy to korzystniejsze niż obecne rozwiązania. Dla finansów NFZ na pewno nie, gdyż miałoby kosztować 3 – 4 mld zł rocznie. Dyrektywa wejdzie w życie nie wcześniej niż za dwa – trzy lata.

[ramka][b]Zezwolenia i odmowy[/b]

>> W 2008 r. prezes NFZ wydał [b]114 zgód i 26 odmów[/b] na leczenie za granicą.

>> W 2009 r. rozpatrzył 210 wniosków, z czego 203 dotyczyły leczenia, które nie może być przeprowadzone w kraju, a siedem leczenia, które może być przeprowadzone w kraju, lecz wymaga długiego czekania. Zgód było [b]157, odmów 44 i 9 umorzeń postępowania[/b].

Najczęstszym powodem odmów była możliwość wykonania zabiegów w placówkach krajowych. Pacjentów najczęściej kierowano do Niemiec (84 decyzje) i W. Brytanii (22). Wydatki na leczenie wyniosły ponad 13 mln zł.