W planie finansowym Narodowego Funduszu Zdrowia na 2013 rok założono wydatki na poziomie niespełna 64 mld zł, co stanowi prawie 20 proc. całego budżetu państwa. Nie oznacza to jednak, że prezes NFZ ma „lekką rękę do wydawania pieniędzy". Jego głównym zadaniem jest odpowiednia realizacja planu finansowego i zapewnienie, że środki finansowe przeznaczone na ochronę zdrowia wydawane są zgodnie z prawem. Nie jest zatem zaskoczeniem, że NFZ bardzo skrupulatnie korzysta z możliwości kontrolowania świadczeniodawców (lekarzy i podmiotów zdrowotnych) oraz aptek. W ich wyniku w 2011 roku NFZ odzyskał prawie 90 mln zł, a w 2012 r. było to niemal 83,5 mln zł.
Najczęstsze naruszenia
Od lat systematycznie wzrasta liczba kontroli świadczeniodawców. W 2011 r. oddziały wojewódzkie Funduszu przeprowadziły 2629 kontroli realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w ramach których skontrolowano 3070 umów (4,27 proc. więcej niż w 2010 r.). Skutkowało to zakwestionowaniem środków finansowych w wysokości ponad 50 mln zł oraz nałożeniem kar umownych na prawie 24 mln zł. Łączne skutki finansowe kontroli świadczeniodawców w 2011 r. to 74,5 mln zł. W 2012 r. postępowań kontrolnych było 2992, skontrolowano 3111 umów, czyli niewiele więcej niż rok wcześniej. Kontrole u świadczeniodawców przyniosły Funduszowi ponad 79 mln zł (prawie 59 mln zł zakwestionowanych środków finansowych nienależnie wypłaconych oraz ponad 20 mln zł kar umownych).
Najczęstsze naruszenia świadczeniodawców nie ulegają zmianie i są podobne we wszystkich rodzajach świadczeń. Wymienić można: nieprawidłową klasyfikację hospitalizacji do Jednorodnej Grupy Pacjentów, w tym brak medycznego uzasadnienia do rozliczenia wykazanej procedury, rozliczanie w tzw. „ruchu międzyoddziałowym", wykazywanie jako hospitalizacji świadczeń, które mogły być wykonane w warunkach ambulatoryjnych, brak dokumentacji medycznej, skierowania do objęcia opieką, medycznego uzasadnienia do rozliczenia wykazanej procedury, braki w wymaganym sprzęcie i kwalifikacji personelu, nieprawidłowości w dokumentacji medycznej.
Warto również wspomnieć o kontroli ordynacji lekarskiej. W 2011 r. przeprowadzono 2066 kontroli, których skutki finansowe to prawie 7,5 mln zł. W 2012 r. postępowań tych było znacznie mniej, bo 1142, w wyniku których żądano nieco ponad 2,5 mln zł. Wydaje się, że spadek kontroli mógł mieć związek z wejściem w życie ustawy refundacyjnej, która ustanowiła nowe zasady wystawiania recept refundowanych. Fundusz prawdopodobnie postanowił dać trochę czasu lekarzom na przystosowanie się do nowych regulacji i tym samym nie zaogniał i tak już napiętej sytuacji między samorządem lekarskim a ministrem zdrowia związanej z wejściem w życie tejże ustawy.
Jeśli chodzi o apteki, w 2011 r. przeprowadzono 1696 postępowań kontrolnych, w wyniku których zakwestionowano refundację na ponad 7,5 mln zł. Najaktywniejszy w tym zakresie, podobnie zresztą jak w przypadku kontroli świadczeniodawców, był Mazowiecki Oddział Funduszu, który przeprowadził aż 733 kontrole. W 2012 r. w Mazowieckim Oddziale liczba kontroli spadła do 155. Łącznie w 2012 r. postępowań kontrolnych w całym kraju było 1076, czyli blisko 36,56 proc. mniej. Zakwestionowana kwota refundacji wyniosła 1,62 mln zł. Nałożono kary umowne w wysokości 32, 89 tys. zł.
