Od dłuższego czasu trwają dyskusje o stanie finansowania ochrony zdrowia w NFZ oraz o coraz większych bezpośrednich dopłatach z budżetu, które w bieżącym roku mogą sięgnąć około 30 mld zł. Podczas gdy w 2022 r. na ochronę zdrowia (według SHA – System of Health Accounts) wydaliśmy w Polsce 196,7 mld zł, a 151,9 mld zł w 2020 r., to w 2023 r. – już 238,3 mld zł. I wydatki te stale rosną.
Porównajmy je z tym, co wydają inne kraje. W 2022 r. wPolsce na ochronę zdrowia wydatkowano 6,4 proc. PKB, gdy np. w Austrii 11,2 proc., Danii 9,5 proc., Francji 11,9 proc., w Łotwie 7,6 proc., w Niemczech 12,6 proc. a w Czechach 8,8 proc. PKB. W 2023 r. wydatki na zdrowie w Polsce wzrosły do poziomu 7,0 proc. PKB.
Jak się ocenia, ten stan wynika m.in. ze spadkowego trendu demograficznego, czyli nie tylko spadku liczby urodzeń, ale przede wszystkim kurczenia się populacji czynnej zawodowo, i to pomimo znaczącego zasilenia jej uchodźcami z Ukrainy, których 85 proc. jest w Polsce zatrudnionych i opłaca składki ZUS.
Na co umierają Polacy
Statystyki, tak Ministerstwa Zdrowia, jak i NFZ, wskazują, że najwyższa część zgonów, szacowana na około 37 proc., a przez niektóre źródła nawet na 43 proc., dotyczy chorób krążenia i niewydolności serca. To znacznie więcej od zgonów z powodu złośliwych nowotworów (25 proc.) czy chorób układu oddechowego (7,5 proc.). Dlatego Polska jest określana jako kraj wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, mimo że należy do grupy 20 krajów o najwyższym PKB na świecie. Taki stan rzeczy, potwierdzony przez obiektywne statystyki, musi wzbudzać niepokój potencjalnych pacjentów, społeczeństwa jako całości i – oby – odpowiedzialnych za zarządzenie opieką zdrowotną w naszym kraju.
Jak zwykle sytuacja w ochronie zdrowia, a w szczególności w obszarze leczenia chorób sercowo-naczyniowych, jest nader skomplikowana. Nadszedł czas na jej analizę oraz próbę określenia niezbędnych działań celem radykalnej poprawy stanu diagnostyki i lecznictwa w tym ważnym obszarze.
Czytaj więcej
Narodowy Fundusz Zdrowia nie zbankrutuje, podobnie jak Fundusz Ubezpieczeń Społecznych, chociaż dziura w obu rośnie szybko. Ale dla NFZ znaczenie d...
Koszty diagnostyki
W diagnostyce choroby niedokrwiennej serca, która jest najczęstszą przyczyną zawałów serca i zgonów, istnieją dwie zasadnicze metody: tzw. diagnostyka inwazyjna, czyli koronarografia, oraz diagnostyka nieinwazyjna. Pierwsza polega na wprowadzeniu cewnika i wstrzyknięciu kontrastu do tętnic unaczyniających serce (czyli tętnic wieńcowych), gdy ta druga – tomografia tętnic wieńcowych (angio-CT) nie wymaga wprowadzania cewnika do tętnic. Innymi ważnymi badaniami nieinwazyjnymi w kardiologii są badania echokardiograficzne i rezonans magnetyczny (MRI) serca.
Ograniczmy się do diagnostyki zmian w tętnicach wieńcowych, oceny zaawansowania miażdżycy, możliwości wykluczenia choroby niedokrwiennej serca albo wyboru metody leczenia. Koronarografia najczęściej wymaga pobytu w szpitalu, co istotnie podnosi koszt diagnozy, natomiast diagnostyka nieinwazyjna wykonywana jest ambulatoryjnie, istotnie zwiększa komfort pacjenta, jest bezbolesna, szybka i jeśli jest wykonana i oceniana przez wyszkolonych lekarzy i z użyciem zaawansowanego sprzętu, jest nie tylko dokładniejsza, dostarczająca dotychczas niedostępnych ważnych diagnostycznie informacji, ale i istotnie tańsza.
Liczba badań koronarografii w Polsce jest istotnie większa od diagnostyki nieinwazyjnej (angio-CT), na co składa się szereg czynników, w tym brak dostępu do najnowocześniejszego sprzętu oraz brak możliwości samodzielnego wykonywania i opisywania badań angio-CT przez doświadczonych kardiologów.
W Polsce istnieje kilka ośrodków przeprowadzających diagnostykę nieinwazyjnąna światowym poziomie z Narodowym Instytutem Kardiologicznym w Warszawie (NIKARD) na czele, Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu oraz ośrodkami akademickimi w Katowicach, Gdańsku oraz we Wrocławiu. Podobne do NIKARD w Warszawie ośrodki europejskie to Royal Brompton & Harelfield Hospital w Londynie, Hopital Universitaire Pitié-Salpêtrière w Paryżu oraz Die Charité – Universitätsmedizin w Berlinie.
Czytaj więcej
Do 8,1 proc. wzrósł w ubiegłym roku udział bieżących wydatków na ochronę zdrowia w polskim PKB. Wydaliśmy na nią o 47 mld zł więcej niż rok wcześni...
Paradoksy diagnostyki
Od połowy 2024 r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, a co za tym idzie Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, zaleca w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca stosowanie metod nieinwazyjnych angio-CT przy jednoczesnym ograniczaniu wskazań do metod inwazyjnych. Dobrze wykonane badanie nieinwazyjne, z użyciem nowoczesnego sprzętu, interpretowane przez doświadczonych ekspertów, jest wystarczające do wykluczenia choroby niedokrwiennej serca, rozpoznania, lokalizacji i oceny stopnia zwężenia tętnic wieńcowych, oceny blaszek miażdżycowych i kwalifikacji do odpowiedniego leczenia.
Obecnie badania są wykonywane i oceniane przez radiologów, kardiolodzy nie mają uprawnień do samodzielnego wykonania i opisania badania. Mogą jedynie brać udział w ocenie wyników. Doświadczenie radiologów zaś w przypadku tętnic wieńcowych jest istotnie mniejsze, gdyż diagnostyką inwazyjną tętnic wieńcowych i wykonywaniem zabiegów leczniczych zajmują się kardiolodzy. Kardiolodzy mają również doświadczenie w sposobie przygotowania pacjentów do badania i nadzoru nad jego wykonaniem. Mogą również, po ocenie wyników, zaproponować dalsze postępowanie.
Dodatkowa trudność wynika z używanego sprzętu: nowoczesność tomografów używanych do oceny tętnic wieńcowych pozostaje daleko w tyle za sprzętem używanym w czołowych placówkach (choć to sprzęt stosunkowo tani). Otóż poza wymienionymi dużymi doświadczonymi ośrodkami, powszechnie, w tym w prywatnych placówkach takich jak np. Lux Med., Medicover lub EnelMed i inne, sprzęt do obrazowej diagnostyki często nie jest najnowocześniejszy, a kosztuje około 4 mln zł, gdy w czołowych pięciu ośrodkach ponad 8 mln zł.
Niemożność interpretacji badania angio-CT powoduje, że opisujący radiolodzy często zalecają wykonanie koronarografii. Skutkuje to dla pacjenta opóźnionym rozpoznaniem, dwukrotnym podaniem kontrastu, ryzykiem powikłań, opóźnionym rozpoczęciem leczenia albo niepotrzebnym leczeniem farmakologicznym, a dla systemu istotnym zwiększeniem kosztów i wydłużeniem czasu oczekiwania na rozpoznanie. Dla przykładu: według danych NFZ około 55 proc. badań angio-CT odsyłanych jest do ponownego badania przez inwazyjną koronarografię ze względu na niejasną i niejednoznaczną diagnozę wynikającą ze złej jakości badania i/lub braku doświadczenia opisującego wynik badania!
Ile można zaoszczędzić
Koronarografia oczywiście w niektórych sytuacjach jest niezbędna, ale nie dla wykluczenia choroby wieńcowej, ale dla np. wykonania angioplastyki, czyli „poszerzenia” zmian w tętnicach wieńcowych, założenia stentów. W efekcie pomimo wielkiej ilości badań następuje w dużej części ponowne ich wykonanie z opisanych powodów, a ostatecznie prowadzi to do istotnego podniesienia kosztów mających wpływ na finansową sytuację NFZ.
Oblicza się, iż np. koszt badania nieinwazyjnego TC wynosi około 800 zł, gdy przeciętny koszt badania koronarografii już około 8000 zł. Przy ok. 200 tys. rocznie badań koronarograficznych rocznie ich koszt to ok. 1,6 mld zł, natomiast te same 200 tys. badań TC to tylko 160 mln zł.
Sposobem na istotne obniżenie wydawania przez NFZ wydatków na badania wymagające ich powtarzania byłoby:
(A) Symetryczne szkolenia dla radiologów z kardiologii, a dla kardiologów z radiologii – tak, by eksperci obydwu tych dziedzin mogli wykonywać i opisywać badania. Taka regulacja ułatwi dostęp do badań, poprawi ich jakość, skróci czas oczekiwania na wyniki.
(B) Wprowadzenie obowiązku certyfikacji placówek prowadzących badania nieinwazyjne obejmujące sprzęt oraz personel opisujący i interpretujący wyniki badań (radiologów i kardiologów).
(C) Powszechna wymiana „starego sprzętu” na nowoczesny pozwalający na precyzyjną diagnostykę.
Zabawny, choć w jakimś stopniu tragiczny dla pacjentów, jest spór o to, czy opis wraz z zaleceniami z badania układu sercowo-naczyniowego powinien wykonywać radiolog (z reguły nieposiadający przeszkolenia kardiologicznego!) czy kardiolog? Logiczne wydaje się, że kardiolog, który prawidłowo ocenia zobrazowaną diagnozę wykonaną w CT, podejmie decyzję odnośnie do ewentualnego dalszego postępowania. Ale czy w naszym kraju logiczne myślenie było zawsze powszechne? A może do decydentów przemówi oszczędność co najmniej 1,5 mld zł rocznie w wydatkach NFZ?
