Ślepy prokurator w szpitalach

Kontrolując w 2011 r. SPZOZ Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Gdańsku, NFZ wykrył m.in., iż 1206 świadczeń (na 1240 skontrolowanych) rozliczonych przez placówkę w trybie szpitalnym (gastroskopia i kolonoskopia) było wykonanych w trybie ambulatoryjnym.

Różnica jest w cenie. Średnia wycena zabiegu kolonoskopii wykonywanego w ambulatorium wynosi 300 zł, a w warunkach szpitalnych ok. 1600 zł – pięć razy drożej. NFZ zarzucił placówce świadome wyłudzenie ponad 2 mln zł.

Zakwestionowane zabiegi w szpitalu MSW w rzeczywistości były wykonane w tym samym miejscu, na tym samym sprzęcie i przez te same osoby, tj. w Pracowni Endoskopii znajdującej się poza oddziałem szpitalnym. Z prokuratorskich akt sprawy wynika, że pacjenci zapisywani na termin badania w pracowni endoskopowej rozliczani byli jako pacjenci oddziału wewnętrznego lub chirurgii ogólnej, bo szpital chciał wykorzystać limit na oddziale.

Ale prokurator przestępstwa nie zobaczył, choć przyznał, że szpital pacjentów rozliczał niezgodnie ze stanem faktycznym i rozliczeniem świadczeń w dokumentacji. Umorzył śledztwo, a sąd to podtrzymał.

– Skończył nam się kontrakt na zabiegi ambulatoryjne. Dwukrotnie składałem wnioski do NFZ o dodatkowe pieniądze, bezskutecznie – tłumaczy dr Grzegorz Sut, dyrektor szpitala MSW w Gdańsku. – Przyjmowaliśmy więc pacjentów na oddział, by nie musieli czekać miesiącami. Kierowaliśmy się dobrem pacjenta – zapewnia. Ale CBA ustaliło, że przekładało się to wprost na pensje lekarzy, które były uzależnione od wartości wykonanej procedury.

To nie są jednostkowe przypadki. Nieprawidłowe rozliczanie świadczeń NFZ odkrył m.in. w szpitalu powiatowym w Tczewie (na blisko pół mln zł), spółce Star-Med w Gdyni (rozliczenia badań rezonansu medycznego), NZOZ Zdrowie w Kwidzynie czy Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku, gdzie szpital miał badać pacjentów w dniach, gdy faktycznie nie były one wykonane.

Tylko w Wojewódzkim Centrum Onkologicznym w Gdańsku NFZ znalazł nieprawidłowo rozliczoną gastroskopię i kolonoskopię i zabiegi jednodniowe rozliczone jako szpitalne na blisko 900 tys. zł. Wątpliwości prokuratury nie wzbudził nawet fakt przerabiania dokumentacji medycznej. W wynikach badań endoskopowych zamazywano lub zaklejano napis „Poradnia Gastroenterologiczna", uzupełniano obserwacje lekarskie pacjentów po wykonaniu badania.

Efekt? Żadna ze spraw nie skończyła się zarzutami.

Grażyna Wawryniuk, rzecznik Prokuratury Okręgowej w Gdańsku, podkreśla, że decyzje prokuratur podtrzymał sąd. –Generalną zasadą postępowania w każdej sprawie, bez względu na to, czego ono dotyczy, i bez względu na osobę zawiadamiającą, jest indywidualne rozpoznanie – wyjaśnia „Rz" Wawryniuk. Z ustaleń „Rz" wynika, że organy ścigania, choć potwierdzają, że miało miejsce przekazanie środków publicznych w sposób nienależny – najczęściej umarzają takie śledztwa, uznając, że nie było to celowe wyłudzanie.

W szpitalu w Pucku wykazywano do rozliczenia świadczenia wyżej punktowane niż faktycznie wykonywane na sumę ponad 200 tys. zł. Dotyczyło to oddziału chirurgii. NFZ zawiadomił sam dyrektor szpitala.

Sąd przyznał, że raporty przekazywane do Funduszu zawierały błędne oznaczenia procedur rozliczeniowych, skutkujące wyższą, nienależną refundacją. Zauważył także, że szpital w raportach ukrywał główną procedurę zabiegową i rozpoznanie chorobowe, ale uznał, iż działania te „nie noszą znamion działania świadomego i celowego".

Obronną ręką z podobnych kłopotów wybrnął szpital w Toruniu – NFZ zarzucił wyłudzenie z państwowej kasy 1,7 mln zł. Toruński sąd uznał, że nie było świadomego oszustwa, a jedynie „fałsz intelektualny".

Jednak według urzędników NFZ w wielu przypadkach powodem są nieprecyzyjnie opisane procedury medyczne wraz z ich wyceną. – Stwarza to możliwości do nadużyć i manipulacji ze strony świadczeniodawców pragnących wykazywać płatnikowi procedury najwyżej wyceniane – tłumaczy nam jeden z urzędników NFZ.

Do tego dochodzi stopień skomplikowania systemu, opartego jednocześnie na ustawie, rozporządzeniach oraz ciągle zmieniających się zarządzeniach prezesa NFZ. –Nie zawsze bywa to przejrzyste. Organy ścigania niechętnie chcą zgłębiać zawiłości tego systemu – ocenia jeden z dyrektorów NFZ.

Skali nieprawidłowości nie sposób precyzyjnie oszacować, bo kontrole funduszu obejmują zaledwie kilka procent podpisywanych kontraktów (w tym roku NFZ wyda na leczenie ponad 63 mld zł).

– Jedyne, co możemy stosować, to żelazna konsekwencja w egzekwowaniu zwrotów i karaniu – mówi Jolanta Pulchna, rzeczniczka małopolskiego NFZ, który ma ok. 1500 świadczeniobiorców, nie licząc aptek, i miliony usług medycznych rocznie. W ubiegłym roku na 180 kontroli niezgodności stwierdzono w ponad połowie.

Pomorski NFZ tylko w ubiegłym roku przeprowadził 98 kontroli i u ponad 90 świadczeniodawców zakwestionował wypłatę na ponad 6 mln zł.