Na jakie wyzwania musi odpowiedzieć polska nefrologia

Partnerem debaty jest DaVita

Choroby nerek to coraz większy problem społeczny. Jak funkcjonuje opieka nad pacjentami nefrologicznymi? Dyskutowali o tym eksperci podczas debaty „Nefrologia w Polsce – wyzwania cywilizacyjne i systemowe”.

Początkowa diagnoza

Ogólna sytuacja w nefrologii nie jest zła. Nie znaczy to jednak, że nie ma nic do zrobienia. – Trzeba m.in. poprawić rozpoznawalność chorób związanych z niewydolnością nerek, a także wydłużyć drogę do dializoterapii, żeby pozostawić tę formę leczenia dla pacjentów, których wszystkie inne metody zawiodły. Na pewno należy zwiększyć także liczbę dializ otrzewnowych [ośmio–dziesięciogodzinnych zabiegów wykonywanych w domu przez pacjenta podczas snu – red.], ponieważ jest to zdecydowanie mniej uciążliwe rozwiązanie dla pacjenta – ocenił Maciej Miłkowski, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia.

Czy na pewno nie jest tak źle? W Polsce ponad 4,7 mln osób choruje na przewlekłą chorobę nerek. W jej ostatnim, piątym stadium, nerki stają się niewydolne i pacjent wymaga leczenia nerkozastępczego (transplantacji lub dializoterapii).

Transplantacja jest rozwiązaniem medycznie lepszym i efektywniejszym finansowo dla budżetu państwa, jednak wielu pacjentów (głównie ze wskazań medycznych) nie może się jej poddać. Z tego drugiego sposobu leczenia korzysta w Polsce codziennie 20 tys. osób. Dializoterapia (której metod jest kilka) to zabieg wysoce specjalistyczny i w największym uproszczeniu polega na oczyszczaniu organizmu z toksyn, zbędnych produktów przemiany materii oraz nadmiaru wody w momencie, gdy nerki przestają działać.

By żyć, pacjent przechodzi taki zabieg trzy razy w tygodniu, każdy trwa po cztery godziny. Wliczając w to dojazd, przygotowanie do zabiegu, badanie przed i po – w dni dializacyjne pacjent poświęca na leczenie nawet osiem godzin. Kluczowy dla niego jest zatem dostęp do ośrodków dializ. Chorych będzie też przybywać – niewydolność nerek to najczęściej pochodna cukrzycy i choroby wieńcowej; niemałą rolę odgrywa też starzenie się społeczeństwa i, jak wskazują pierwsze badania prowadzone na weteranach w USA, długofalowy wpływ na kondycję nerek będzie miał również Covid-19.

Tymczasem, jak wskazuje dr Tomasz Prystacki, prezes Nefronu – Sekcji Nefrologicznej Izby Gospodarczej Medycyna Polska – w Polsce zaczynają zamykać się stacje dializ. – Ponad 60 proc. pacjentów dializuje się w ośrodkach niepublicznych i pierwsze takie ośrodki zaczęły znikać. Na 260 stacji zamknęło się już kilka stacji dializ, a proces ten dopiero się zaczyna. Jest dużo więcej ośrodków, które ograniczyły działalność i zmniejszyły liczbę zmian – mówił Prystacki.

Dlaczego tak się dzieje? Problem tkwi w „zastoju systemowym”. Podstawowa stawka za leczenie dializami nie była w Polsce zmieniana przez dziesięć lat; jest trzecią najniższą w Europie. W krajach, w których opieka ta jest najlepiej zorganizowana, wycena jest nawet pięciokrotnie wyższa; tak jak to ma miejsce na przykład w Szwajcarii. Ośrodki dializ w Polsce, szczególnie w mniejszych miejscowościach, nie są w stanie dłużej się utrzymać.

Jak wskazywali eksperci – finansowania nie wystarcza na wszystkie potrzeby medyczne pacjentów (niewydolność nerek jest wysoce współchorobowa, a inne konsultacje i procedury medyczne nie zostały przez płatnika uwzględnione w wycenie leczenia dializami) oraz na działalność operacyjną stacji: zatrudnienie personelu medycznego, transport pacjentów, zarządzanie mediami i odpadami, które przy ostatnich zmianach cen i galopującej inflacji zmuszają prowadzących ośrodki dializ do ich zamykania albo redukcji zmian. A to stwarza coraz większe ryzyko przerwania ciągłości leczenia, medycznego wykluczenia i poważne zagrożenie dla zdrowia i życia wielu pacjentów.

Nieadekwatność zarobków

Sebastian Irzykowski, wiceprezes Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych, wskazywał dodatkowo, że spadła estyma pielęgniarstwa nefrologicznego wśród osób wykonujących zawód pielęgniarki. Jedną z przyczyn jest nieadekwatność zarobków do nakładu pracy, ale wskazał też inne procesy. – Marketing innych świadczeń – jak kardiologii i leczenia nowotworów – jest skuteczny. Cały czas mówi się o nowych odkryciach i metodach leczenia – konkludował.

O nefrologii w dyskursie społecznym rzeczywiście mówi się niewiele. Tymczasem to coraz poważniejszy problem dla zdrowia publicznego. Z powodu niewykrytej niewydolności nerek umiera w Polsce 80–100 tys. osób w ciągu roku. To więcej niż na Covid-19.

– Teraz kluczowym problemem jest zadbanie o pacjentów już leczących się dializoterapią – twierdził Krzysztof Hurkacz, dyrektor generalny DaVita Polska, prowadzącej sieć stacji dializ w całej Polsce. Uważa, że potrzeba zaproponować adekwatną wycenę dializoterapii i mechanizm regularnie ją przystosowujący do realiów ekonomicznych. Jednocześnie wskazywał, że w kolejnym kroku powinna być wprowadzona koordynacja całego procesu leczenia pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Wykrywanie mogłoby być skuteczniejsze, gdyby rządowy program „Profilaktyka 40+”, w którym znajdują się badania przesiewowe w kierunku chorób nerek, był lepiej znany zarówno pacjentom, jak i lekarzom.

Następnie Hurkacz skupił się na styku dializoterapii i transplantologii, gdzie też dostrzega spory problem. Szczególnie w kwalifikacji chorych na Krajową Listę Oczekujących na Przeszczepienie (KLO).

Ekspert przedstawił także wyniki ankiety, którą przeprowadził wśród swojego personelu medycznego. – Ponad 80 proc. pytanych odpowiedziało, że musi używać prywatnych kontaktów, żeby ich pacjent mógł przeskoczyć od jednego specjalisty do drugiego. To spowalnia transfer pacjenta z dializy na KLO, a później na przeszczepienie – stwierdził.

Tę wypowiedź uzupełnił Szymon Brzósko, dyrektor medyczny DaVita, podkreślając: – Ogromnym problemem jest to, że w opisie procedury do hemodializy zaginął obowiązek oceny pacjenta – raz do roku – czy jest on kwalifikowany do transplantacji. W kompetencjach stacji dializ, które pracują na podstawie kontraktu z NFZ o wykonywaniu świadczenia, które nazywa się hemodializoterapią, nie ma w ogóle słowa o transplantacji. Historia pacjenta chorego na nerki to jest kontinuum i nie można na to patrzeć inaczej. Niestety, to nie zostało dostrzeżone w rozwiązaniach systemowych. Opieka jest bardzo zdefragmentowana. Technologiczne zdolności mamy, ale nie będą one ratować życia pacjentów, dopóki nie będzie systemu, który sprawnie wprowadzi w życie te odkrycia – stwierdził.

Rok oczekiwania na przeszczep

Światło na zagadnienie organizacji leczenia rzucali też dr Dorota Lewandowska, kierownik Krajowej Listy Oczekujących na Przeszczepienie w Poltransplancie, oraz prof. Lech Cierpka, konsultant krajowy w dziedzinie transplantologii klinicznej.

Dr Lewandowska wskazała na fakt, że w Polsce średni czas czekania na przeszczepienie nerki wynosi rok, co jest jednym z najkrótszych czasów oczekiwania na świecie. Wyjaśniła także przyczyny tak krótkiego oczekiwania.

– Pacjentów na liście jest po prostu stosunkowo mało, w związku z czym czekają krótko. Procentowo liczba osób zakwalifikowanych do przeszczepienia w stosunku do innych krajów jest niska. I to mimo ogromnych wysiłków stacji dializ i nefrologów, którzy prowadzą pacjentów jeszcze przed rozpoczęciem dializoterapii – mówiła dr Lewandowska.

Uczestnicy debaty podkreślali też, że „trzeba zastanowić się nad tym, jak zwiększyć liczbę transplantacji, aby pomóc pacjentom”.

– Długotrwała dializoterapia powoduje szereg następstw naczyniowych, które utrudniają transplantację. Należy zwiększyć liczbę pacjentów kwalifikowanych i dawców. Należy także zwiększyć finansowanie procedur kwalifikacyjnych w ośrodkach realizacyjnych i regionalnych – apelował profesor Cierpka.

Dostęp do specjalisty

Z kolei Jan Stępniak, pacjent 15 lat po przeszczepieniu nerki, dodał: – Na pewno trzeba uregulować stopień niepełnosprawności dla osób po transplantacjach. Część osób ma niepełnosprawność znaczną, większość – umiarkowaną. Tutaj rozgrywa się kwestia dostępu do lekarza specjalisty, gdy ma się niepełnosprawność znaczną, to relatywnie szybko można uzyskać dostęp do specjalisty, lecz w przypadku niepełnosprawności umiarkowanej już bywa różnie.

Przez ostatnie 20 lat rozwoju leczenia pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w Polsce udało się zrobić wiele: zbudować bazę ośrodków dializ i rozwiązać problem z dostępnością leczenia, wyszkolić świetnych specjalistów, wprowadzić programy lekowe spowalniające rozwój choroby. To dobre procesy, jednak w ostatnich latach wyhamowały, niektóre zaś zaczęły się cofać.