Przełom w leczeniu raka płuca

„Powiew świeżego powietrza: analiza porównawcza polityki w zakresie raka płuca w Europie”, raport sporządzony przez Economist Intelligence Unit (EIU), pokazuje, że co piąty zgon z powodu nowotworu w Europie jest następstwem raka płuca. Polska przoduje w tym rankingu. Co roku o chorobie dowiaduje się 23 tys. osób i tyle samo z jej powodu umiera.

Cały tzw. blok wschodni jest tradycyjnie bastionem raka płuca. A Węgry są liderem nie tylko na skalę Europy, ale także świata. Polska niestety też jest na pudle. Mamy wysoką zachorowalność, ale też nieproporcjonalnie wysoką umieralność. Widać to zwłaszcza wtedy, gdy się podzieli standaryzowany współczynnik zgonów przez współczynnik zachorowalności. Ten wskaźnik pokazuje, jak daleko odbiegamy od innych krajów europejskich.

Z czego to wynika?

Na zachorowalność wpływa przede wszystkim odsetek ludzi palących tytoń i to, jak duża jest to dawka tzw. liczba paczkolat. Ale dodatkowo ma znaczenie także jakość tego tytoniu i dodatkowe czynniki, które ewentualnie mogą chronić przed zachorowaniem. Przykładowo na ścianie wschodniej pali się często duże ilości tanich papierosów z przemytu. To papierosy o wysokiej, wyższej niż inne, zawartości substancji smolistych. I jeżeli ta osoba dodatkowo źle się odżywia, pije alkohol, to prawdopodobieństwo zachorowania na raka płuca jest wyższe. Do nas często trafiają właśnie tacy pacjenci. Staramy się przedłużyć życie, ale tylko wtedy, gdy ten pacjent ma na tyle siły, żeby przejść to leczenie. Bo zarówno radykalne leczenie miejscowe, radioterapia czy immunochemioterapia, leczenie choroby rozsianej czy leki celowane wymagają, żeby pacjent był w dobrej formie.

Forma pacjenta jest kluczowa?

Jak się porówna statystyki zgonów na raka płuca na Warmii i Mazurach, to wskaźnik ten jest wyższy niż na Śląsku – choć wydawałoby się, że powinno być odwrotnie z uwagi na zanieczyszczenie powietrza. Myślę, że można to tłumaczyć poziomem edukacji, ubóstwa, dostępem do taniego, złej jakości tytoniu. Proszę zwrócić uwagę, że Portugalczycy czy Hiszpanie palą nie mniej niż Polacy. A mimo to, patrząc na wskaźniki zachorowalności i umieralności w tych krajach, to one są znacznie lepsze niż w Polsce. Dlaczego tak jest? Myślę, że pomaga im odpowiednia dieta, słońce, witamina D. Krótko mówiąc: w 85 proc. za raka płuca odpowiada tytoń, ale jest też kilka czynników modyfikujących styl życia, klimat, dieta, dostęp do programów prewencyjnych.

Rak płuca wykrywany jest zazwyczaj w zaawansowanym stadium. Może rozwiązaniem byłoby przeprowadzenie badań przesiewowych.

Screening jest dobry pod warunkiem, że byłby przeprowadzony na dużą skalę. W przypadku raka płuca zmniejszyłoby śmiertelność o 20 proc. Jeżeli wprowadzimy powszechny screening raka płuca to na 100 chorych, których obecnie leczymy, uda się nam o 20 osób więcej uratować – bo rozpoznamy raka we wczesnym stadium. Screening nie jest jednak panaceum, bo trzeba pamiętać, że nawet połowa pacjentów z wcześnie wykrytym rakiem płuca umiera; to bardzo złośliwy nowotwór.

Ale poprzez screening generujemy także nieprawdopodobną ilość dodatkowej diagnostyki – w tym guzków, które nie są rakami. Często wymaga też powtórzenia diagnostyki, wykonania badania PET-u czy biopsji. Nasz system nie jest do tego obecnie przygotowany.

Jest też zbyt długi czas od rozpoczęcia diagnostyki do leczenia.

Rak płuca jest nowotworem szybko postępującym, natomiast trudnym do kompleksowej diagnostyki. Trzeba wykonać bardzo wiele badań – bronchoskopia, biopsja, badanie histopatologiczne, molekularne, tomografia komputerowa czy PET. Dochodzą też inne choroby czy nowotwory, które wymagają dodatkowych konsultacji. Nie da się tego zrobić w krótkim czasie. Dlatego w Polsce trwa to często powyżej trzech miesięcy. A powinno najdłużej cztery–sześć tygodni, czyli tyle, ile w innych krajach. A sześć–osiem tygodni opóźnienia w leczeniu ma wpływ na skuteczność leczenia i czasami oznacza np. brak możliwości radykalnego leczenia.

Obecnie szansą na przedłużenie życia pacjentów z rakiem płuca stała się immunoterapia. Czy pacjenci w Polsce mają do niej wystarczający dostęp?

Nie, choć najprościej powiedzieć, że w Polsce nie ma dostępu do nowoczesnych terapii i technologii i dlatego ludzie umierają na raka płuca. Terapie dotyczą ludzi chorych i to w tej fazie najbardziej zaawansowanej. Oczywiście chorzy na raka płuca, którzy nie mają dostępu do nowoczesnych terapii, żyją krócej, ale dostęp do immunoterapii nie powoduje, że mamy mniej zgonów. Tylko są one odroczone w czasie.

W Polsce mamy problem z wysoką zachorowalnością. I jedyne, co można zrobić, to edukować. Człowiek sam musi zdecydować, że zaprzestaje palenia lub najlepiej w ogóle go nie podejmuje. Jedynie zmniejszenie zachorowalności zmniejszy radykalnie umieralność z powodu raka płuca.

Mamy też słaby system poradnictwa antynikotynowego. Poradnie są nieliczne, a pacjent też nie szuka profesjonalnej pomocy, tylko na własną rękę podejmuje próby, które są najczęściej nieskuteczne.

Ale jeśli ktoś już zachoruje i nie dostanie skutecznego leczenia, to dość szybko może przegrać walkę z chorobą.

Immunoterapia to pobudzenie układu immunologicznego przy pomocy tych leków, które działają na receptory PD albo PDL hamują te receptory i przez to odblokowują ścieżkę odpowiedzi komórkowej. W ten sposób układ odpornościowy potrafi zniszczyć komórki nowotworowe. Jest skuteczniejsza niż sama chemioterapia. Dlatego powinna być stosowana jak najwcześniej w przebiegu zaawansowanej choroby, optymalnie w pierwszym rzucie, oczywiście po spełnieniu warunków związanych z ekspresją PDL (obecnością receptora na powierzchni komórek). Jest kilka dużych badań, które pokazują, że działa nie tylko na populację chorych z dużą ekspresją. Przy niektórych lekach wystarczy już 1 proc. tej ekspresji, żeby przedłużała życie.

Jest jakaś nadzieja, że pewna niewielka grupa chorych może być nawet na trwałe wyleczona przy pomocy tej immunoterapii, co jest ekstremalnie rzadkie w przypadku chemioterapii. Dlatego to jest przełom w leczeniu raka płuca.

Dlaczego w Polsce jest ona dostępna tylko dla nielicznej grupy chorych?

Bo nas na to nie stać. My lekarze powinniśmy mieć taką możliwość, żeby stosować te leki według najnowszej wiedzy. A takiej możliwości nie mamy, bo ogranicza nas płatnik, czyli NFZ. Ale myślę, że nie ma w tym złej woli, tylko po prostu w systemie nie ma tylu pieniędzy, żeby za te terapie zapłacić. I dlatego tworzy się bramki w postaci programów lekowych. Zastosowanie w pierwszym rzucie u wszystkich, którzy się do tego kwalifikują medycznie, byłoby szalenie kosztowne i wysadziłoby budżet NFZ w powietrze. A oprócz tego mamy przecież innych chorych, także onkologiczne.

Wielu państwom w Europie udało się wprowadzić refundowanie immunoterapii.

Z kilku powodów. Po pierwsze, te kraje są bogatsze, mają więcej środków na ochronę zdrowia. Udało się też krajom o podobnym poziomie rozwoju gospodarki czy cywilizacji, ale znacznie mniejszym, takim jak np. Słowenia czy Czarnogóra. I są to kraje, w którym rak płuca nie jest tak pospolitą chorobą jak w Polsce, więc całościowy koszt też jest mniejszy.

Pacjenci z rakiem płuca spodziewali się wiele po wrześniowej liście refundacyjnej. Jakich terapii w niej zabrakło?

Wiele środowisk oczekiwało szerszego dostępu do immunoterapii w pierwszym rzucie leczenia. Niestety, zabrakło ich na nowej liście leków refundowanych. Myślę, że jest to skutek pandemii koronawirusa. Nie wiem tylko, czy należy to tłumaczyć pogarszającą się sytuacją ekonomiczną, czy też tym, że ktoś nie ma czasu się tą sprawą zająć.

Dostęp do innowacyjnych terapii powinien być lepszy, szybszy. Natomiast wszyscy zdajemy sobie sprawę, że w świecie idealnym jest to możliwe i pożądane, a w świecie realnym trudne. Są małe, wąskie grupy chorych, dla których istnieją doskonałe leki, które nie dość, że przedłużają życie, to powodują, że mogą oni normalnie funkcjonować – leki ukierunkowane na określone mutacje. Choć są ewidentne dowody na skuteczność, to decyzji refundacyjnej nie ma, bo procedury administracyjne się przedłużają. Znam przypadki chorych, którzy nie doczekali tych terapii z powodu procesu administracyjnego. To powinno być zdecydowanie poprawione.

W dodatku spektakularny zysk z terapii celowanych odnoszą również chorzy w tym gorszym stanie ogólnym, którym nigdy nie dalibyśmy chemioterapii. Brak możliwości leczenia to dla wszystkich dramatyczna sytuacja. Nie możemy tego zrobić, bo nas ograniczają bariery administracyjne.

Jak lekarze sobie z tym radzą?

My lekarze czasami musimy naginać rzeczywistość, żeby choremu z uzasadnionych względów medycznych i humanitarnych taki lek podać – zdecydowanie przedłużyć życie lub poprawić jego jakość. I bywa, że naginamy zapisy w dokumentacji, jeżeli chory nie spełnia jakiegoś nieistotnego kryterium w tabelce. To jest bardzo nieetyczne, że stajemy przed takimi wyborami.

Ile osób może ucierpieć z powodu braku dostępu do nowoczesnych terapii?

To jest bardzo indywidualne. Obecnie dostęp do innowacyjnych terapii jest dwutorowy. Z jednej strony jest poprzez programy lekowe, z drugiej – przez badania kliniczne. I jeżeli pacjent trafiał do dużego ośrodka zajmującego się leczeniem chorych na raka płuca, to zazwyczaj prowadzi się w nim dużo badań klinicznych. Jeśli okaże się, że chory nie pasuje do programu lekowego, to często spełnia kryteria do badania. I dostaje leczenie nowymi cząsteczkami, będąc leczonym w ramach badań klinicznych. To znaczący odsetek chorych, którzy dostęp do terapii uzyskali w ten sposób. Wszystko zależy od tego, gdzie chory trafił do leczenia. Bo na pewno jest szereg ośrodków, które badań klinicznych nie mają.

Dostęp do nowoczesnych terapii powinien być równy.

Ale tak jest w teorii. Jeśli nie mogę pomóc pacjentowi, to dzwonię do kolegów z innych ośrodków i pytam, czy mają takie badanie i wysyłam tam tę osobę. I tam dostaje optymalne leczenie. Ale jak taki pacjent trafia do lekarza, który nie wie, że takie badania są, nie ma wystarczającej ilości czasu czy kontaktów, to osoba, która nie kwalifikuje się do programów lekowych, leczenia nie dostanie.