Prawniczka: NFZ nie miał prawa wypowiedzieć kontraktu Sensor Cliniq

Wiceministrowi Neumannowi zarzuca się lobbing w sprawie Sensor Cliniq i „nagabywanie" byłej prezes NFZ Agnieszki Pachciarz. Pani uważa, że minister zrobił w tej sprawie za mało.

Paulina Kieszkowska-Knapik: Zadziwiające jest dla mnie, że wykonanie przez ministerstwo obowiązku nadzoru NFZ ktoś może uważać za coś nagannego. Artykuły od 163 do 165 ustawy o świadczeniach obligują ministerstwo nawet do unieważnienia rozstrzygnięć NFZ, jeśli one powodują brak zabezpieczenia obywateli, a tak było w tym wypadku. Ponad dwa tysiące pacjentów, zapisanych na zabieg usunięcia zaćmy w ramach NFZ straciło miejsce w kolejce do zabiegu. Jako pełnomocnik szpitala wnioskowałam, by minister stwierdził nieważność wypowiedzenia, które moim zdaniem było dyskryminujące wobec szpitala i jego pacjentów. Minister nie unieważnił wypowiedzenia i potwierdził interpretację NFZ, a więc w istocie wziął stronę prezes Pachciarz.

20 września NFZ wypowiedział umowę Sensor Cliniq, zarzucając jej pobieranie podwójnych opłat za zabiegi wykonywane w ramach funduszu. To poważny zarzut.

W tym szpitalu, jak niemal wszystkich okulistycznych szpitalach na Mazowszu, była możliwość wyboru opcji ponadstandardowej, np. soczewki, która likwiduje kilka wad wzroku, a nie jedną, jak ta gwarantowana przez fundusz. Dopłaty są w polskiej okulistyce na porządku dziennym i to od, co najmniej, dekady. Tyle że w większości szpitali funkcjonują na zasadzie darowizn.

Sensor Cliniq zdecydował się na taki system dopłat, aby pacjent mógł zlecić szpitalowi dopłatę i dostać za to rachunek. Według rozporządzenia ministerstwa zdrowia w zakresie lecznictwa szpitalnego, przy zabiegu „usunięcie zaćmy" pacjentowi należy się sztuczna soczewka wewnątrzgałkowa zwijalna. Soczewek, które można wszczepić pacjentowi, jest wiele. Ta, za którą NFZ płaci około 470 zł, usuwa tylko zaćmę. Istnieją jednak droższe soczewki, które, prócz zaćmy, usuwają jednocześnie astygmatyzm, eliminują potrzebę noszenia okularów czy chronią przed zwyrodnieniem plamki żółtej. Istnieje nawet soczewka, która powoduje, że jak się traci wzrok, to jakość materiału wszczepionego może utrzymać poczucie światła.

Te bardziej skomplikowane soczewki mogą kosztować nawet 3-4 tysiące zł, czyli znacznie więcej niż cały zabieg, wyceniony przez NFZ na 2,2 tys. zł. Jeśli pacjent życzył sobie droższą soczewkę, mógł do niej dopłacić. Teraz nie może. Musi płacić za wszystko sam, mimo że jest ubezpieczony.

NFZ wypowiedział klinice umowę po wyniku 3 tys. ankiet wysłanych do jej pacjentów zoperowanych w 2013 r.

W ankiecie pytano pacjentów, czy dopłacali do zabiegu, więc, zgodnie z prawdą, pisali, że tak. Tym bardziej, że mieli na te dopłaty rachunki. Ankieta jednak nie precyzowała czy chodzi o dopłatę dobrowolną i za co ją pobierano - za standard (wówczas byłaby to opłata nienależna i niezgodna z przepisami), za leczenie ponadstandardowe (taka opłata nie jest zakazana), czy za dodatkowe badania. Poza tym ankiety wysłane były do pacjentów tylko tego szpitala.

Zgodnie z komunikatem samego NFZ z 13 czerwca 2013 r., dopłaty zostały stwierdzone w 106 szpitalach na Mazowszu. Ale tylko Sensor Cliniq był „ankietowany" i stracił umowę. 23 września 2013 r., trzy dni po wypowiedzeniu kontraktu, szpital wysłał odwołanie od decyzji NFZ. Oświadczył w nim, że nie było podwójnego finansowania, ale możliwość wyboru opcji ponadstandardowej. I że jest ponad 2 tysiące pacjentów czekających na operację.

Co odpisała prezes NFZ?

Na rozstrzygnięcie czekaliśmy 70 dni, choć zgodnie z ustawą prezes miała na nie 14 dni. Dopiero w połowie grudnia prezes Pachciarz utrzymała wypowiedzenie. Napisała, że jeśli pacjent chce lepszy standard, to musi zapłacić za wszystko sam, bez współfinansowania NFZ. Czyli jeśli pacjent chce mieć lepszą soczewkę, traci prawo do składki. Uważam, że to wywłaszcza ludzi ze składki, jeśli chcą lepszego leczenia.

Dysponuję opinią konstytucjonalisty dr Ryszarda Piotrowskiego, który jednoznacznie potwierdził, że każdy operowany ma prawo do składki niezależnie od tego czy dodatkowo chce „więcej" dopłacić sam. Nie ma zakazu dopłat. Jest jedynie interpretacja NFZ i MZ „wszystko z NFZ albo nic". Ja, zarówno jako prawnik, jak i pacjent, się z nią nie zgadzam.

O interwencję zwróciła się Pani do wiceministra Neumanna.

Po pierwsze, jako pełnomocnik informowałam ministerstwo jako organ nadzorujący NFZ, że nie ma odpowiedzi na odwołanie, a okres wypowiedzenia się wyczerpuje. Tysiące pacjentów szpitala nadal nie wiedziało, co z ich operacjami zaplanowanymi na 2014 i 2015 rok. Po drugie, w imieniu spółki wnosiłam o stwierdzenie nieważności tego wypowiedzenia argumentując, ze stanowisko NFZ to w istocie bezpodstawne wywłaszczenie pacjentów ze składki i zmuszanie ich do ponoszenia całości kosztu operacji, jeśli wybierają opcję ponadstandardową.

Wśród zarzutów wobec ministra Neumanna pojawił się i ten, że w grudniu, po dymisji prezes Pachciarz NFZ podpisał kontrakt z Sensor Cliniq.

Minister niczego nie podpisał. 21 listopada 2013 r., czyli już po wypowiedzeniu umowy, weszła w życie tzw. ustawa aneksacyjna, według której NFZ na rok 2014 nie przeprowadzi konkursów, a jedynie aneksuje umowy „realizowane w dniu wejścia w życie ustawy" Przepis art. 4 mówi o „wszystkich świadczeniodawcach", a więc także o Sensor Cliniq.

Ponieważ nadal nie było stanowiska NFZ w sprawie wypowiedzenia, wnosiłam do NFZ w imieniu szpitala o aneksowanie na rok 2014, aby przynajmniej zabezpieczyć zapisanych już na operację pacjentów. Sensor nie był wykluczony prawnie z kontraktowania, bo nie stracił umowy w trybie natychmiastowym, a tylko taki wyłącza szpital z relacji z NFZ (art. 149 ustawy o świadczeniach). NFZ odmawiał, więc wniosłam zapytanie prawne do MZ, jak rozumie słowo „wszyscy" w przepisie art. 4. MZ odpowiedziało, że „wszyscy" to „wszyscy", bo przepis jest oczywisty. Mimo to, do ostatniego dnia ubiegłego roku pacjenci Sensor tkwili w niepewności, bo aneks podpisano dopiero 31 grudnia ze skutkiem od 21 grudnia ubiegłego roku. Ten aneks to jedynie roczne zabezpieczenie chorych. Nie wiemy natomiast, jaki los czeka osoby zapisane na rok 2015. Mają od nowa ustawiać się w kolejce? Gdzie?