fbTrack
REKLAMA
REKLAMA

Ubezpieczenia i odszkodowania

Odszkodowania: definicje w OWU nie mogą być przestarzałe

www.sxc.hu
Zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczenia?definicje nie mogą nie przystawać do obecnego poziomu wiedzy medycznej.
Marian Ż., emeryt wojskowy, objęty był grupowym ubezpieczeniem od następstw nieszczęśliwych wypadków z dodatkowym ubezpieczeniem na wypadek śmierci m.in. z powodu zawału serca i udaru mózgu.
Rano 15 sierpnia 2011 r. jego żona zorientowała się, że dzieje się z nim coś niedobrego. Podjęła reanimację i wezwała pogotowie. Mężczyzna zmarł jednak po kilkunastu minutach od przewiezienia do szpitala. Przyczyną bezpośrednią zgonu było nagłe zatrzymanie krążenia. Żona zmarłego złożyła wniosek o wypłatę odszkodowania z ubezpieczenia.
Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych odmówiło wypłaty. Uzasadniło, że nie zostały spełnione przesłanki warunkujące jego odpowiedzialność określone w ogólnych warunkach ubezpieczenia (OWU). Jego zdaniem nie zostało dowiedzione (ale jedynie uprawdopodobnione), że mężczyzna zmarł na skutek zawału serca zdefiniowanego w OWU jako martwica mięśnia sercowego spowodowana niedokrwieniem.
Sąd Rejonowy w Puławach stwierdził, że towarzystwo ponosi odpowiedzialność, bo przyczyna śmierci odpowiada przedmiotowi ubezpieczenia i i jego zakresowi określonemu w OWU. Sąd podkreślił, iż w karcie zgonu jako przyczynę wyjściową śmierci wskazano nagłe zatrzymanie krążenia i niewydolność krążeniowo-oddechową oraz niewydolność krążenia.
Biegła kardiolog stwierdziła zaś, że te przyczyny odpowiadają w 80 proc. zawałowi serca, a w 20 proc. udarowi mózgu, który również został objęty ubezpieczeniem. Biegła wyjaśniała, że jeśli zgon jest nagły i nie ma czasu lub możliwości, by wykonać potrzebne badania dodatkowe, aby ustalić przyczynę  zgonu, jako rozpoznanie wpisuje się mechanizm zgonu, którym jest nagłe zatrzymanie krążenia, nawet gdy lekarz podejrzewa zawał serca lub udar mózgu. Podkreśliła, że definicja zawału serca wskazana w OWU jest archaiczna i niepraktyczna, a pojęcie „zatrzymanie krążenia" jest pojęciem szerokim.
Sąd uznał, że definicja śmierci określona przez ubezpieczyciela odgrywa rolę ograniczającą odpowiedzialność towarzystwa i nie wiąże Anny Ż.
Przypomniał również, że stosownie do art. 12 ust. 3 ustawy o działalności ubezpieczeniowej ogólne warunki ubezpieczenia oraz umowa ubezpieczeniowa powinny być sformułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Ujemne skutki wadliwie opracowanych OWU, polegające na możliwości dowolnej ich interpretacji, powinny obciążać ubezpieczyciela jako profesjonalistę i autora tych warunków.
Wyrok utrzymał Sąd Okręgowy w Lublinie. Towarzystwo ubezpieczeniowe ma zatem wypłacić wdowie całe roszczenie wynikające z polis w kwocie 60 tys. zł.
Źródło: Rzeczpospolita
REKLAMA
REKLAMA
REKLAMA
NAJNOWSZE Z RP.PL
REKLAMA
REKLAMA
REKLAMA
REKLAMA: automatycznie wyświetlimy artykuł za 15 sekund.
REKLAMA
REKLAMA