Rz: Mamy w Polsce służbę zdrowia czy ochronę zdrowia? Jej pracownicy czasami czują się urażeni tym pierwszym określeniem...
Konstanty Radziwiłł: Ochrona zdrowia jest tym wszystkim, co wiąże się ze zdrowiem. Uważam jednak, że ludzie, którzy chorują, potrzebują kogoś, kto będzie im służyć.
Chcę wrócić do etosu zawodu lekarza, kreowanego także przez język. Dziś mówimy nie o pacjencie czy o chorym, ale o świadczeniobiorcy. Słyszymy o świadczeniodawcy, procedurze, nadwykonaniu, limicie, kontrakcie. To jest język, który do pewnego stopnia będzie musiał pozostać w przepisach, ale jestem przeciwny, by obowiązywał w relacjach lekarza z pacjentem.
Zapowiada pan zmiany w ustawie o działalności leczniczej, które zdejmą z samorządów przymus przekształcania zadłużonych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (sp zoz) w spółki prawa handlowego. Jak będą mobilizowane do niezadłużania się, jeśli zniknie widmo komercjalizacji?
Trzeba sobie na wstępie zadać pytanie, dlaczego szpitale się zadłużają. W niektórych sytuacjach to efekt zarządzania. Jednak w większości zadłużenie to rezultat niedofinansowania całego systemu ochrony zdrowia. Oczywiście będę zabiegał o wzrost nakładów na leczenie. To się przełoży na lepszą sytuację placówek, ale nie da się tego osiągnąć z dnia na dzień. Szpital publiczny musi zapewnić bezpieczeństwo zdrowotne ludziom mieszkającym na danym terenie.
Dziś już wiemy, że szpitale przekształcone w spółki też mają problemy finansowe. Dla większości placówek już przekształconych komercjalizacja wcale nie okazała się ucieczką przed długami.
Jak więc powstrzymać szpitale przed zadłużaniem się?
Nie zakażemy zupełnie przekształcania szpitali w spółki, ale nie będziemy też tworzyć zachęt do takich rozwiązań, przepisy do tego nie zmuszą. A tam, gdzie samorząd skomercjalizował już szpital bądź zamierza to zrobić, dostanie zakaz sprzedaży 51 proc. udziałów. To zapobiegnie wyzbywaniu się ich przez powiaty czy województwa, czyli totalnej prywatyzacji placówek medycznych. Chcemy zachować prymat misji nad zyskiem. Każdy ewentualny zysk musiałby być przeznaczony na działalność leczniczą.
Skoro nie będzie obowiązku komercjalizacji, to lekiem na długi szpitali mają być lepsze wyceny świadczeń medycznych? Tak aby placówkom starczało pieniędzy i nie tonęły w długach?
Chciałbym, aby świadczenia były jak najszybciej wyceniane według uzasadnionych kosztów prowadzenia działalności leczniczej. To także nie stanie się jednak z dnia na dzień.
Czy sp. zoz powinien mieć prawo do świadczenia usług komercyjnych, także tych, na które podpisał kontrakt z NFZ?
Od wielu lat toczy się spór na ten temat. Możliwość zarabiania dzięki świadczeniu usług komercyjnych była jednym z argumentów za komercjalizacją szpitali. Te działające w formie spółki prawa handlowego miały zarabiać dodatkowo na prywatnych pacjentach. To się nie sprawdziło. Przychody z usług komercyjnych stanowią zaledwie kilka procent budżetu szpitala, więc nie zmieniają jego sytuacji finansowej. Szpitale przeprowadzają przecież skomplikowane zabiegi, które są drogie. Tym samym mało którego pacjenta stać na pokrywanie ich kosztów z własnej kieszeni.
Może szpitale mogłyby zarabiać na specjalistyce?
Nasz główny wysiłek idzie w kierunku realizacji konstytucyjnych praw obywateli. Czyli równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.
Czy świadczenia poza kolejką pacjenci mogliby otrzymać m.in. w publicznych szpitalach dzięki dodatkowym ubezpieczeniom zdrowotnym?
Fakt, że istnieje oferta dodatkowa, opłacana z prywatnych pieniędzy obywateli lub z prywatnej polisy ubezpieczeniowej, nie zwalnia władzy z obowiązku zagwarantowania obywatelom konstytucyjnych uprawnień. Musimy przyglądać się temu, co jest poza publicznym systemem: prywatnym świadczeniom czy ubezpieczeniom, ale nie może to być naszym priorytetem. Umożliwienie publicznym szpitalom prowadzenia komercyjnych świadczeń powoduje napięcia i komplikację organizacji leczenia. Powstają dylematy, czy pacjent płacący z własnej kieszeni może ominąć kolejkę, w jakich warunkach powinien się leczyć, ile osób powinno się nim zajmować.
Jakie będą relacje między sektorem publicznym a prywatnym po stworzeniu tzw. sieci szpitali? Funkcjonuje wiele prywatnych placówek, które działają w ścisłym związku ze szpitalami – są to stacje dializ, laboratoria czy specjalistyczne placówki. Czy zostaną włączone do sieci?
Tam, gdzie jest to możliwe, zachęcałbym szpitale do korzystania ze środków unijnych i tworzenia części usług we własnych strukturach. Czasem trudno wytłumaczyć, dlaczego w jednym skrzydle szpitala działa dobrze prosperująca prywatna spółka, a sam szpital tonie w długach. Oczywiście funkcjonują też korzystne partnerstwa publiczno-prywatne. W krajach, w których systemy ochrony zdrowia działają dobrze, dominują jednak publiczne placówki medyczne albo działające non profit, a lecznice prywatne odgrywają marginalną rolę. Nie ma mieszania się obu systemów w takim stopniu jak w Polsce. Chciałbym jednak uspokoić: nie będziemy nacjonalizować placówek ani niszczyć dobrze funkcjonujących rozwiązań. Prywatna placówka medyczna, która spełni wymogi jakościowe, może być uzupełnieniem dla działalności publicznego szpitala.
Jak daleko powinno iść oddzielenie sektorów prywatnego i publicznego? Czy należy zobowiązać lekarzy do pracy tylko w jednym z tych sektorów? Czy gdyby lekarz miał zakaz pracy jednocześnie w publicznej i państwowej placówce, byłby bardziej dla chorych dostępny w tej drugiej i zmniejszyłyby się kolejki?
Dziś to rozwiązanie nie jest możliwe do wprowadzenia. System publiczny jest niewydolny. Fakt, że lekarze pracują także w sektorze prywatnym, jest ratunkiem dla wielu ludzi, którzy nie mogą uzyskać pomocy w ramach systemu bezpłatnego. Dziś z prywatnych świadczeń korzysta bardo dużo pacjentów uprawnionych do bezpłatnych świadczeń. Odcięcie im tej drogi mogłoby się zakończyć katastrofą i dla nich, i dla systemu. Prywatna ochrona zdrowia to odpowiedź na kolejki w systemie publicznym.
Jak chce pan skrócić kolejki?
Przede wszystkim poprzez zwiększenie środków przeznaczanych na działanie systemu. Kwestie organizacyjne również mają wpływ na długość kolejek – zwiększenie uprawnień lekarza rodzinnego, wykorzystanie telemedycyny w jego kontaktach ze specjalistą. Oczywiście wymaga to odbudowy POZ.
Problemem jest też zamawianie pojedynczych świadczeń przez płatnika, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia. Ma to swoje zalety, łatwiej policzyć, na co wydajemy pieniądze. Z drugiej strony rośnie biurokracja. Chcemy to rozwiązanie zmienić, choćby częściowo, na pakietowe.
Co to znaczy?
Płatnik mógłby zamawiać w placówkach medycznych pakiety skoordynowanej opieki nad chorym w danej sytuacji klinicznej. To rozwiązanie jest bezpieczniejsze dla pacjenta. Dzięki niemu miałby zapewnioną ciągłość opieki, np. po pobycie w szpitalu. Chory nie byłby wówczas pozostawionym samemu sobie koordynatorem własnej opieki. Nie oznacza to jednak, że odebralibyśmy mu wolność wyboru sposobu czy miejsca, w którym chce się leczyć. Trzeba jednak pamiętać, że bardzo wielu pacjentów po wyjściu ze szpitala jest zagubionych. W skomplikowanym i zbiurokratyzowanym systemie ochrony zdrowia chory człowiek ma problem, aby zapisać się do lekarza specjalisty czy na rehabilitację. Przy obecnej atomizacji poszczególne placówki często nie są zainteresowane współdziałaniem.
Jak takie pakiety mają wyglądać? Czy będą dotyczyć np. pacjentów po wyjściu ze szpitala, w podobnej sytuacji zdrowotnej, np. chorych na cukrzycę?
Nad szczegółami będziemy dopiero pracować. Mamy do dyspozycji dwa podstawowe rozwiązania. Fundamentem skoordynowanej opieki może być lekarz rodzinny, współpracujący ze specjalistami np. przy opiece nad chorymi cierpiącymi na choroby przewlekłe.
W niektórych systemach ta koordynacja idzie dużo dalej: lekarz rodzinny dostaje określoną pulę pieniędzy na konsultacje u specjalisty, czasem także na opiekę szpitalną. Staje się wtedy faktycznym organizatorem leczenia pacjenta, odpowiada w pełni za jego leczenie.
Są też rozwiązania idące w drugą stronę, tzn. opiekę nad pacjentem np. po wyjściu ze szpitala organizuje placówka, w której był hospitalizowany. To jednak wymaga współpracy szpitali. Jak je do tego zmusić, skoro teraz przerzucają się trudnym pacjentem i kosztami jego leczenia?
W realizacji pakietów mogłyby z sobą współpracować konsorcja. Na przykład prywatna przychodnia rodzinna i publiczny szpital. Województwo podkarpackie ma już plan na konsorcjum kilku szpitali powiatowych, dzielących się zadaniami. Niektóre z lecznic powiatowych mają bowiem problem ze zrealizowaniem kontraktów z NFZ, ponieważ obszary ludności, które obejmują, są za małe. W ramach konsorcjum szpitale powiatowe mogą współpracować ze szpitalem wojewódzkim, w którym pacjenci mają możliwość korzystania ze specjalistycznego sprzętu. To właśnie obniża ryzyko przerzucania kosztów z jednego szpitala do drugiego. Takie pakiety mogłyby także skrócić kolejki. Część pacjentów nie musiałaby chodzić do specjalisty tylko po recepty, ponieważ wystawiałby je lekarz rodzinny, konsultując się np. za pośrednictwem telemedycyny ze specjalistą.
Zapowiada pan uzależnienie zarobków pracowników ochrony zdrowia od płacy minimalnej lub średniej. Nie boi się pan, że tworzy narzędzie presji zarobkowej dla różnych grup zawodowych?
To, czy to rozwiązanie zostanie zastosowane, nie jest jeszcze przesądzone. Prezydent powołał mnie do reprezentacji rządu w Radzie Dialogu Społecznego i tam takie sprawy będą rozważane. Obok związania zarobków z płacą średnią czy minimalną istnieje też drugie rozwiązanie: procentowe określenie poziomu płac poszczególnych grup zawodowych w wycenie świadczeń medycznych.
Uzależnienie zarobków w ochronie zdrowia od płacy minimalnej czy średniej krajowej pracownicy medyczni na pewno przyjmą z entuzjazmem, ale to rozwiązanie bardzo drogie. Oznacza, że NFZ, płacąc za usługę medyczną, będzie musiał też brać pod uwagę wynagrodzenie osób ją wykonujących, czyli więcej płacić placówce medycznej.
Poprzedni rząd podpisał z pielęgniarkami porozumienie, które nakłada na nas obowiązek wypłaty ponad 10 mld zł w ciągu czterech lat. Pozostałe grupy zawodowe zgłosiły się z podobnymi oczekiwaniami. W systemie jest skrajne rozwarstwienie, multum sposobów wynagradzania, kominy płacowe. To wywołuje ogromną frustrację pracowników, co też przekłada się na jakość opieki nad pacjentem. Trzeba szukać rozwiązań pozwalających na stopniowe dochodzenie do satysfakcjonującego poziomu wynagradzania.
To wymaga porozumienia wszystkich grup pracowników i pracodawców, pewnej solidarności. Ale chcemy to uporządkować. Chciałbym, by stało się to na poziomie ustawy. Mam nadzieję, że się uda.
Współautorka wywiadu - Sylwia Szparkowska - portal Medycyna Praktyczna
