Zmiany w działalności leczniczej: Świadczenia będą kupować samorządy, które na to stać

Rz: Nowelizacja ustawy o działalności leczniczej, która weszła w życie 15 lipca uniemożliwia zbycie większościowych udziałów należących do podmiotów publicznych w spółkach zajmujących się działalnością leczniczą. Jakie będą tego konsekwencje?

Jakub Szulc, ekspert E&Y, były wiceminister zdrowia: Jedna, podstawowa konsekwencja, to brak zmian właścicielskich. Do tej pory było ich i tak niewiele. W znakomitej większości samorządy poprzestawały na procesie komercjalizacji, czyli przekształceniu ZOZ-u w spółkę prawa handlowego. Rzadko decydowały się na zbycie całości lub części udziałów w takich spółkach - szpitalach. Teraz sprzedaż udziałów nie jest już prawnie możliwy.

Dlaczego samorządy nie pozbywały się udziałów w szpitalach?

- To kwestia odpowiedzialności. Samorządy pozbywały się tylko takich szpitali, z którymi ewidentnie sobie nie radziły. Jeśli jedna, czy druga restrukturyzacja nie przyniosła efektu, wówczas samorząd pozbywał się takiej spółki. Nie wszystkie samorządy są przygotowane do tego, żeby skutecznie zarządzać i nadzorować szpitale.

Co będzie się działo jeśli nadal samorządy nie będą sobie radziły z zarządzaniem szpitalem, a nie będą mogły go zbyć? Czy szpitale będą zamykane?

To mało prawdopodobny scenariusz. Do tej pory, mimo kłopotów finansowych szpitale nie były zamykane.

Ale ograniczano w nich liczę łóżek.

Tylko nie zawsze ograniczanie liczby łóżek, czy nawet zamykanie oddziałów jest czymś złym. Musimy sobie odpowiedzieć na pytanie, jaka liczba łóżek jest w konkretnym szpitalu potrzebna i jaki zakres świadczeń dla danego szpitala jest optymalny. Na całym świecie robi się wszystko, by uniknąć hospitalizacji. Szpital dla pacjenta jest ostatecznością. Wszystkie badania potwierdzają, że jeśli istnieje możliwość leczenia pacjenta w trybie ambulatoryjnym, to należy to robić, bo jest to korzystniejsze dla pacjenta. Tymczasem w Polsce pokutuje przekonanie, że jeśli mamy się leczyć, to tylko w szpitalu.

Ale nikt bez potrzeby nie kładzie się do szpitala.

Nie do końca. Do niedawna położenie pacjenta w szpitalu opłacało się tym placówkom finansowo, więc trafiały tam osoby, które mogły być leczone poza szpitalem. Kolejnym problemem jest długie oczekiwanie na wizytę u specjalisty. Jeśli ktoś ma czekać kilka miesięcy, to woli położyć się do szpitala, gdzie w krótkim czasie zostaną wykonane kompleksowe badania.

W 1999 r., kiedy wprowadzano zmiany w służbie zdrowia i w ich wyniku szpitale zarządzane bezpośrednio przez ministra zdrowia, przekazano samorządom, zapomniano o polityce zarządzania potrzebami medycznymi: co na danym terenie dla danej populacji jest potrzebne. Efekt jest taki, że inwestycje i kontraktowanie świadczeń w lecznictwie szpitalnym niekoniecznie pokrywały się z faktycznymi potrzebami. Przykładem może być chirurgia onkologiczna – większość szpitali ma takie świadczenia w swoim zakresie, mimo, że w części z nich zabiegi onkologiczne zdarzają się raz na kilka miesięcy

W 2014 roku udało się znaleźć rozwiązanie tej bolączki: przy okazji tzw. „pakietu onkologicznego", Sejm uchwalił mechanizm tworzenia map potrzeb zdrowotnych. To bardzo ważne rozwiązanie, nie wiadomo jednak, czy znajdzie zastosowanie w kontekście zapowiedzi ryczałtowego finansowania lecznictwa szpitalnego na bazie historycznej.

Nowelizacja zakazuje wypłaty dywidendy wspólnikom spółek zajmujących się działalnością leczniczą, w których większościowy pakiet należy do Skarbu Państwa lub samorządów. Czy taka zmiana nie godzi w prawa mniejszościowych udziałowców?

Zmiana dotyczy spółek, w których podmioty prywatne nabędą udziały już po wejściu w życie nowelizacji, czyli po 15 lipca – nie działa więc wstecz. Natomiast w sposób oczywisty przyczyni się do braku zainteresowania podmiotów prywatnych obejmowaniem udziałów w takich szpitalach, czyli, pośrednio, ograniczy konkurencję. Często pacjenci nie zdają sobie sprawy, że korzystają z usług prywatnego szpitala, który ma kontakt z NFZ-em. A jakość tych usług jest wysoka. Podstawowa opieka zdrowotna w Polsce w 90 proc. jest prywatna. Ponad 90 proc. środków z NFZ idzie do podmiotów prywatnych i znakomitej większości pacjenci są zadowoleni ze świadczeń udzielanych im w gabinecie lekarza rodzinnego.

Natomiast w większości przypadków nie są zadowoleni ze świadczeń udzielanych im w lecznictwie szpitalnym. W tym przypadku relacja jest odwrócona, bo 10 proc. środków z NFZ w lecznictwie szpitalnym trafia do podmiotów prywatnych, a 90 proc. do szpitali publicznych. To nie współgra z uzasadnieniem do projektu nowelizacji ustawy o działalności leczniczej. Wnikało z niego, że zmiany mają wstrzymać dziką prywatyzację. W Polsce szpitali, w których jest minimum 50 łóżek jest około 800. Na przestrzeni ostatnich 15 lat w spółki prawa handlowego zostało przekształconych (skomercjalizowanych) 187 szpitali, a takich, które zostały sprywatyzowane, czyli w których zmienił się właściciel z publicznego na prywatny, jest 36.

Być może te prywatyzacje się nie sprawdziły...

Było kilka takich przypadków, ale podobnie mamy przykłady nierzetelnego zarządzania w szpitalach publicznych. Ani to, kto jest właścicielem, ani w jakiej formie prawnej prowadzony jest szpital nie gwarantuje w 100 proc. tego, że nie dojdzie do zdarzeń, które nie powinny mieć miejsca. Nigdy nie uważałem, że przekształcenie szpitala w spółkę rozwiązuje wszystkie problemy. Jeżeli jednak opieramy działalność szpitala na kodeksie spółek handlowych, to mamy do czynienia z sytuacją w której pewne zachowania i pewna działalność zarządcza jest wymuszona przepisami prawa. Jeśli prezes szpitala działającego w formie spółki dopuści się nieprawidłowości, to odpowiada całym swoim majątkiem. Natomiast kierownik ZOZ na niegospodarność odpowiada tylko na podstawie kodeksu pracy, czyli do wysokości swojego trzymiesięcznego wynagrodzenia.

Nowe przepisy umożliwiają też finansowanie przez samorządy świadczeń opieki zdrowotnej dla swoich mieszkańców. Jak w praktyce ma wyglądać takie finansowanie? Czy samorządy stać na przyjmowanie na siebie kolejnych zobowiązań finansowych?

To kuriozalne rozwiązanie. Z jednej strony zapowiedzi, że teraz państwo weźmie odpowiedzialność za zdrowie obywateli. Z drugiej, wymuszanie na samorządach, żeby tą odpowiedzialność wzięły na siebie poprzez finansowanie świadczeń gwarantowanych, czyli takich, za które dzisiaj odpowiada właśnie państwo. Mimo, że finansowanie świadczeń zdrowotnych, a już na pewno finansowanie świadczeń gwarantowanych nie jest zadaniem własnym samorządu.

Dla mnie to rozwiązanie nosi znamiona niekonstytucyjności. Konstytucja gwarantuje wszystkim jednakowy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pieniądze samorządów to pieniądze publiczne. A świadczenia w sposób oczywisty będą kupować tylko te samorządy, które będzie na to stać. Czyli mieszkaniec biednej gminy nie będzie mógł liczyć na świadczenie sfinansowane przez samorząd, mieszkaniec bogatej gminy – tak. Oznacza to, że zasada równego dostępu zostanie naruszona. Co więcej, takie rozwiązanie godzi w jedną z podstawowych zasad prowadzenia polityki zdrowotnej we wszystkich rozwiniętych krajach – wyrównywania nierówności społecznych w dostępie do usług zdrowotnych.

Naruszona zostaje też zasada konkurencyjności, bo samorządy będą mogły kupować świadczenia we własnych podmiotach z pominięciem jakiejkolwiek procedury konkursowej, czy przetargowej.

Nowelizacja zniosła obowiązek posiadania przez placówki medyczne ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych. Kto będzie płacił odszkodowanie za błędy medyczne, do których dojdzie w takiej placówce?