Największym problemem są niedobory kadr

„Nowoczesny szpital w dobie pandemii koronawirusa – wyzwania, problemy, perspektywy" – to tytuł debaty online, którą 8 grudnia zorganizowała „Rzeczpospolita". Biorący w niej udział eksperci zastanawiali się, jakie najważniejsze zadania staną przed szpitalami po pandemii. A także jakie zmiany w polskim systemie ochrony zdrowia zaszły w ostatnich miesiącach.

Czytaj także: Ranking „Bezpieczny szpital 2020”

Wyzwania po pandemii

– Musimy ustosunkować się do projektu ministra zdrowia dotyczącego odbudowy szpitali. Istotne jest w nim położenie nacisku na jakość udzielania świadczeń i powiązania z nim finansowania. Ma zostać stworzona szeroka platforma do realizacji badań profilaktycznych – zarówno finansowanych ze środków ministerstwa, jak i samorządowych – mówił dr Jerzy Gryglewicz z Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia. – Takie badania są bardzo istotne, jeżeli chodzi o wczesne wykrywanie chorób. Apelują o nie onkolodzy, którzy są przerażeni sytuacją. Jeśli wcześniej rozpoznamy jednostki chorobowe chorób przewlekłych, to leczenie da lepszy efekt zdrowotny. Płatnik również na tym skorzysta, ponieważ pacjenci z mało zaawansowanymi chorobami są zdecydowanie tańsi – wyjaśniał Gryglewicz.

Zdaniem eksperta przełomem może też być krajowy plan odbudowy, który przewiduje 23 mld euro w formie dotacji i ponad 32 mld euro w formie pożyczek. Ministerstwo Zdrowia w ramach tego planu wskazało do realizacji siedem priorytetowych elementów. – Pierwszym jest restrukturyzacja szpitali, czyli doprowadzenie do sytuacji, w której będą one działać w sposób jednolity i będą miały strukturę powiązaną z liczbą mieszkańców. To także nastawienie na ambulatoryjne i jednodniowe świadczenia. Co więcej, z planu odbudowy dofinansowana ma zostać informatyzacja, co przyczyniłoby się do skoku technologicznego. Kolejny aspekt to kadry, które są największą bolączką w naszym systemie ochrony zdrowia, a także infrastruktura, która dziś nie pozwala mówić o nowoczesności. Średni wiek budynku szpitalnego w Polsce to ponad 50 lat, więc mamy dużo do zrobienia. Ważne będzie także zasilenie polskiego przemysłu farmaceutycznego w celu jak największej samowystarczalności i niezależności – podkreślał Gryglewicz.

Zdaniem prof. Henryka Skarżyńskiego, dyrektora Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, obecnie największym wyzwaniem są kadry. – Ich niedobór jest właściwie na wszystkich stanowiskach. Pandemia spowodowała spustoszenie nie tylko dlatego, że część osób musiała zmienić charakter swojej pracy. Szereg osób musiało poprzestawiać swoje życie. Przed pandemią młode matki miały zapewnioną pomoc rodziców. Dziś, z racji zagrożeń ze strony dzieci, nie kontaktują się z babciami. To jeden przykład, ale ma wpływ na to, w jakim składzie przychodzimy na blok operacyjny. Mniejszym zespołem, ale ogromnym wysiłkiem staramy się nieść pomoc tym, którzy tego potrzebują – tłumaczył ekspert i dodawał, że wyzwaniem jest także wprowadzenie na stałe pewnych rozwiązań związanych z telemedycyną. – Kolejną rzeczą jest edukacja społeczna. Ona powinna uwzględniać wiarygodne wyniki i informacje, które są podawane, byśmy nie czuli się nieufni wobec kolejnych, które są nam przekazywane i na podstawie których budujemy nieprawidłowy obraz. Uzupełnieniem edukacji jest szeroko rozumiana profilaktyka, która jest możliwa zarówno u dzieci, jak i seniorów – mówił prof. Skarżyński.

Jakub Kraszewski, dyrektor naczelny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku podkreślał, że przed szpitalami stoją obecnie trzy wielkie wyzwania: kadry, finansowanie i infrastruktura. – Covid obnażył słabości systemu, które polegają na decentralizacji zasobów i wielokrotnemu wykorzystywaniu ich w różnych placówkach. Jeśli chcemy sprostać tego typu wyzwaniom i efektowniej leczyć pacjentów, musimy zobaczyć, że to instytucjonalne rozdrobnienie zasobów pielęgniarek i lekarzy powoduje kompletną niewydolność systemu. Myśleliśmy, że kwestia łóżek jest kluczowa, ale powstały szpitale i nie ma kim obsadzić stanowisk. Koncentracja, konsolidacja zasobów, uzyskiwanie efektu synergii dadzą nam w przyszłości szansę na uzyskanie odpowiedzi na te potrzeby. Będziemy coraz starszym społeczeństwem, pielęgniarek i lekarzy może nie przybyć i w związku z tym musimy się skupić na maksymalnym korzystaniu z zasobów – wyjaśniał.

Problemem są pewnego rodzaju deficyty w finansowaniu niektórych świadczeń, które są coraz bardziej nowoczesne, ale też kosztowne. – Społeczeństwo, które migruje, obserwuje inne systemy ochrony zdrowia, widzi, że nowe technologie są, więc denerwuje się, że ich nie ma u nas. Jesteśmy społeczeństwem biedniejszym, ale oczekiwania mamy podobne – mówił Kraszewski.

Eksperci zwrócili także uwagę na to, że nakłady na ochronę zdrowia muszą rosnąć. – Trzeba dostarczać pacjentom świadczenia opiekuńcze, diagnostyczne i rehabilitacyjne, które są im potrzebne, w miejscu zamieszkania. Najważniejszym celem jest odbudowanie zaufania pacjenta do szpitali i POZ-ów. Pacjenci nie przychodzą, nie kontynuują leczenia (nawet onkologicznego), nie przychodzą na planowane zabiegi z powodu obawy przed Covid-19. Naszym zadaniem jest zajęcie się pacjentami specjalistycznymi. Nie jesteśmy predestynowani do zwalczania koronawirusa. To tak jakbyśmy komandosów wysyłali do kopania okopów. Oni to zrobią, ale są od czegoś innego. Specjalistyczne struktury nie są od łatania dziur systemowych. Wzrasta umieralność z powodów innych niż Covid, dlatego że zajmujemy struktury specjalistyczne działaniami covidowymi. To marnotrawienie sił i środków. W sytuacji, gdy płynie fala uderzeniowa i nie ma innego wyjścia, wiadomo, że wszystkie ręce na pokład. W momencie jednak, gdy opanowaliśmy pewne zjawisko albo się do niego przyzwyczailiśmy, powinniśmy wyciągać wnioski i raczej skupić działanie szpitali specjalistycznych na opiece, do której są stworzone – tłumaczył Kraszewski.

Problem braku kadr zauważa także Radosław Skiba, dyrektor Szpitala Specjalistycznego Pro-Familia w Rzeszowie. – W naszej placówce największe problemy dotyczą kadry i płynności utrzymania świadczeń. Rodzi się u nas ponad 5 tys. dzieci rocznie. System, który kształtuje finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, powinien ulec natychmiastowemu przekształceniu. Ryczałty się nie sprawdziły. Zatrudniamy ponad 700 osób, realizujemy około 500 zabiegów miesięcznie i szukamy takich świadczeń, które są niszowe na Podkarpaciu albo których w ogóle nie było. Covid-19 pokazał nam, jak funkcjonuje system. Musimy świadczyć usługi, bo z tego żyjemy. Praktycznie od marca nie zatrzymaliśmy szpitala nawet na jeden dzień pomimo tego, że mieliśmy pacjentów covidowych, a nasz personel ulegał zakażeniu. Naszą przewagą jest nowoczesny szpital – z wentylacją, klimatyzacją, wymianą powietrza trzy i pół razy w ciągu godziny, a także zdyscyplinowany personel, który był skłonny przygotować się do tak trudnej sytuacji. Wszystkie standardy przygotowywaliśmy wcześniej. Kadra, którą dysponowałem, pracowała na pełnych obrotach, musiałem ściągać ludzi z urlopów, zagęszczać zmiany, by szpital mógł funkcjonować, bo ryczałt spowodował, że oddziały wokół nas się zamykały. Dzięki temu udało nam się utrzymać nawet w tak trudnej sytuacji – opowiada dyrektor.

Nowa normalność

Zdaniem rozmówców kluczowa jest teraz odpowiedź na pytanie, jaka będzie nowa normalność. – Osią powinno być wskazanie granicy systemu świadczeń standardowych i specjalistycznych, a gdzie jest granica świadczeń odpowiedzialnych za choroby zakaźne. Jest to o tyle istotne, że ostatnie lata to napór literatury dotyczącej takich pojęć, jak value based healthcare czy disruptive innovation. Stawia się w nich tezę, że szpitale są nieinnowacyjne, źle zarządzane, a jako główny powód wskazuje się to, że są zbudowane wokół paradygmatu szpitala z początku XX w. leczącego choroby zakaźne. Okazało się, że te choroby powróciły, w międzyczasie w systemie dokonało się kilka zmian, które z punktu widzenia stawiania wspomnianej granicy miały zasadnicze znaczenie dla tego stanu, w którym jesteśmy obecnie. Sytuacja dotyczyła całego świata – mówi Tomasz Pawlęga, kierownik Sekcji Innowacji w Departamencie Analiz i Informacji Narodowego Funduszu Zdrowia. Jego zdaniem po okresie pandemii zasadniczą kwestią będzie to, czy te trendy i szkoły zarządzania, które promowały decentralizację i pomysły związane ze wszystkimi biznesowymi pomysłami, są właściwe. – Idee mają swoje konsekwencje i skutkiem tego podejścia menedżerskiego była tendencja do tworzenia środowiska zdecentralizowanego, gdy tymczasem okazało się, że w przypadku chorób zakaźnych nie da się uciec od szpitali, gdzie funkcjonują OIT-y i oddziały generujące największe koszty systemowe dla szpitala. Okazało się, że nie da się całego systemu przenieść na zasady funkcjonowania szpitali jednodniowych – wyjaśniał przedstawiciel NFZ.

Rozmówcy zwrócili uwagę także na telemedycynę, bo, jak dowodzili, pandemia jest przyspieszonym pilotażem dla tych rozwiązań. – Telekonsultacje to nie telemedycyna, a jeden z jej elementów. Całą wartością dodaną byłoby rozbudowanie segmentu telemonitoringu, telediagnostyki. Poza kwestiami związanymi z granicami – funkcjonowaniem systemu w trybie chorób zakaźnych, a w trybie standardowym – będzie to dobra okazja, by określić, jakie miejsce powinna mieć medycyna cyfrowa i telemedycyna w systemie ochrony zdrowia.

Tym bardziej że zdaniem dr. Waldemara Ferschke, epidemiologa i wiceprezesa MEDISEPT, rzeczywistość taka jak pocovidowa będzie się systematycznie powtarzać. – Musimy pamiętać o tym, że era antybiotyków się kończy i wówczas konserwatywna dziedzina, czyli higiena, dezynfekcja i czystość, nabiera innego znaczenia. Wiele lat mojej pracy poświęciłem na edukację najzwyklejszej czynności, jaką jest dezynfekcja rąk i higiena. To, czego ja nie osiągnąłem przez 30 lat, wydarzyło się w ciągu dwóch czy trzech miesięcy. Wszyscy dowiedzieli się o dezynfekcji rąk i zaczęli to robić. To niewątpliwie olbrzymia zmiana w ochronie zdrowia. Mam nadzieję, że ten nawyk z nami zostanie i będzie się wiązał z redukcją zakażeń wewnątrzszpitalnych czy chorób zakaźnych – wyjaśnił. Ekspert zwrócił także uwagę na to, że w okresie pandemii producenci środków do dezynfekcji zauważyli, jak bardzo mamy scentralizowany rynek i na poziomie leków, i substancji aktywnych. Ta sytuacja odsłoniła piętę achillesową, którą było to, że w punkcie krytycznym rynki narodowe zadbały przede wszystkim o siebie – mówił dr Waldemar Ferschke. Zwrócił także uwagę na to, że obecny system przetargów nie gwarantuje jakości. – Wysyp słabej jakości preparatów spowodował, że tzw. rejestracja tymczasowa – bez żadnych badań, dopuszczająca wszystkich – doprowadziła do niedoboru dobrych produktów. Powodem braku higieny rąk są często problemy ze skórą związane z wielokrotnym używaniem płynów dezynfekujących słabej jakości. Stale rosnąca ilość przepisów – coraz bardziej restrykcyjnych – dotyczących wyrobów medycznych i produktów biobójczych będzie w przyszłości powodować monopolizację produkcji i w przypadkach kryzysowych będziemy narażeni na ograniczenia dostaw bądź spowoduje to znaczne podwyższenie cen na rynkach lokalnych. Ta perspektywa jednak została dostrzeżona. Wiele szpitali zrozumiało, że elementem niezbędnym jest dywersyfikacja dostaw. Pojawiła się także spora grupa osób doceniających walory producentów krajowych, a bardzo trudno było się przebić przez marketingowe nakłady dużych koncernów. Udało nam się zaistnieć w świadomości naszych klientów i dano nam szansę. Od wielu lat staramy się tworzyć i promować ideę profilaktyki, bezpieczeństwa i jakości służby zdrowia. Z perspektywy płatnika opłaca się coś zrobić tańszym kosztem, czyli posprzątać dobrze szpital i utrzymywać w nim czystość w rozumieniu mikrobiologicznym. Pandemia pokazała, że stare sprawdzone metody powracają do łask. Higiena rąk, sprzątanie, maski i odległość to niezbędne elementy – podkreślał epidemiolog.

Czego nauczyła nas pandemia?

– Pandemia ułatwiła nam podniesienie kultury informatycznej wśród personelu medycznego, a także osób w podeszłym wieku. Jednak teleporady nie sprawdzają się w każdej specjalności. Teleporada dla poszczególnych dziedzin medycyny powinna być ściśle określona, bo mamy informacje o wielu skargach pacjentów korzystających z tych usług, i okazuje się, że często powodowała brak odpowiedniego leczenia i złe efekty – mówił dr Jerzy Gryglewicz i podkreślał, że złe zmiany związane z pandemią to restrukturyzacja sieci szpitali. – Rok temu wszyscy twierdzili, że mamy zbyt dużo łóżek szpitalnych, zbyt dużo szpitali, a teraz tworzymy mnóstwo tymczasowych placówek – wyjaśniał. Jego zdaniem marnujemy zasoby kadrowe, które funkcjonują w ramach gotowości niż realnego udzielania świadczeń. – Ci lekarze są potrzebni w miejscach, gdzie świadczenia się realizuje, bo inaczej ich potencjał jest marnowany. Warto zobaczyć, w jaki sposób będzie się kształtował przyrost lekarzy w poszczególnych specjalnościach. Najwięcej w ciągu pięciu lat przybędzie specjalistów z radiologii, przy czym świadczenia z zakresu USG wykonuje już wielu lekarzy specjalistów. Część badań obrazowych może być opisywana przez sztuczną inteligencję, więc może dojść do sytuacji, w której będzie duży odsetek bezrobocia wśród radiologów. Kardiologów też już nie brakuje. Ale ubędzie nam ponad 2 tys. lekarzy chorób wewnętrznych. To będzie katastrofa systemu. Jeśli ubędzie nam lekarzy z trzech podstawowych specjalizacji – chirurgii, chorób wewnętrznych oraz ginekologii – dojdzie do przymusowej redukcji szpitali, bo zabraknie kadry – mówił Gryglewicz.

Rozwiązaniem może być restrukturyzacja. – Ona będzie konieczna, bo obecny system wymusi na nas redukcję obszarów działalności, których nie potrafimy utrzymać. Słyszymy cały czas, że ochrona zdrowia jest priorytetem. Czas skończyć z deklaracjami, a przejść do czynów, bo zapowiedzi nie są potwierdzone działaniami. Pandemia pokazała, że wszystko poza ochroną zdrowia można zatrzymać. Dziś jest to okazja do uświadomienia sobie, jak ważny jest to obszar i jak duży ma wpływ na całą gospodarkę – mówił prof. Henryk Skarżyński i podkreślał, że pandemia wyzwoliła prace w obszarze nowych technologii z wykorzystaniem sztuczniej inteligencji. – Telediagnostyka będzie się rozwijać, bez względu na to, kto będzie decydował o nakładach na ochronę zdrowia. Niezwykle ważna w obszarze medycyny jest telerehabilitacja. Pacjenci muszą zrozumieć, że to, co mogą otrzymać w domu, ma wartość pracy najlepszej kliniki rehabilitacji. Ważna jest dla nas możliwość nadzorowania z udziałem nowych technologii telemedycznych. Ale dyskusję związaną z wyzwaniami pandemicznymi należy prowadzić równolegle do dyskusji na temat zapewnienia normalnego funkcjonowania jednostek. Jest jeszcze kwestia związana ze starzejącym się społeczeństwem. Pacjent geriatryczny jest trudniejszym pacjentem i zwykle wymaga niejednego lekarza, a kilku specjalistów. Jeśli chcemy zapewnić usługi na wysokim poziomie dla seniorów, to świadczenia w tym zakresie muszą być wycenione lepiej – mówił Skarżyński.

Na sprawy jakości świadczeń usług zdrowotnych zwracał uwagę także Radosław Skiba. – Jeśli stawiamy na jakość, a ona nie jest doceniana, to czujemy się zagrożeni. Nie ma chętnych ludzi do pracy, a bez nich nie będziemy udzielać świadczeń. To samo będzie w innych ośrodkach. Jeśli ministerstwo nie stworzy mechanizmów zachęcających młodych ludzi do studiowania i specjalizowania się w określonym kierunku, poprzez np. wycenę świadczeń, a z drugiej strony nie postawi na jakość, to będziemy mieli poważny problem. Tak się może stać w niedalekiej przyszłości – tłumaczył.

– Pomimo że mamy mało zasobów, to sądzę, że bardzo je trwonimy. Jeśli lekarz jeździ do pięciu miejsc, to połowę życia spędza w samochodzie, zamiast z pacjentami. Niewykorzystaną rezerwą kadrową są studenci medycyny. Jest ich pewnie około 40 tys., a podobna liczba dotyczy pewnie pielęgniarstwa i położnictwa. Gdyby oni po pierwszym, drugim czy trzecim roku uzyskiwali ograniczone w jakiś sposób prawo do pracy na stanowisku opiekunów medycznych czy asystentów lekarzy, to z punktu widzenia edukacji i zdobywania doświadczenia byłoby to korzystne. Nasi młodzi studenci często pracują w sklepach, kawiarniach. Szkoda ich potencjału, bo lepiej sprawdziliby się w pracy przy pacjencie. Kolejnym sposobem na odzyskanie kadr jest przechodzenie – tam, gdzie to możliwe – na system jednodniowych świadczeń. Możemy też procesy medyczne i otoczkę finansowo-rozliczeniową scyfryzować. To by oszczędziło pracę personelu – mówił Jakub Kraszewski. – Przyszłością jest telemedycyna, ale też telemetria. Nie może to być ograniczone do rozmowy telefonicznej. Te działania uwolnią zasoby lekarskie i pielęgniarskie. Udzielamy około 500 tys. wizyt diagnostycznych rocznie. Można by zaryzykować stwierdzenie, że 20–25 proc. to wizyty recepturowe lub w celu omówienia wyników diagnostyki obrazowej i zakwalifikowania do kolejnego etapu leczenia. Część tych spotkań – zależnie od dziedziny – może się odbyć bez angażowania czasowego lekarza i pacjenta, dla których przemieszczanie się na duże odległości jest często problemem.

Na kwestię niewykorzystania studentów kierunków medycznych zwrócił uwagę także dr Waldemar Ferschke. – Dziwię się, dlaczego nie wykorzystujemy potencjału młodych ludzi w ramach studiów. Dziura pokoleniowa, jeśli chodzi o pielęgniarki, to około 200 tys. osób – tłumaczył. Zwrócił także uwagę na jakość. – Wierzę, że dążenie do niej na każdym poziomie usług medycznych sprawi, że pojawi się miejsce dla higieny i efektywnego wykorzystania czasu poprzez mechanizację, usprawnienie i eliminację czynności najbardziej pracochłonnych. Jeśli będziemy myśleć globalnie poprzez cel, to higiena i czystość znajdą swoje uzasadnione miejsce jako profilaktyka w podniesieniu jakości i bezpieczeństwa w służbie zdrowia – podsumował dyskusję.