Sposób leczenia osób uzależnionych od opioidów reguluje ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii z 29 lipca 2005 r. W 2016 roku powstał kolejny projekt nowelizacji ustawy w zakresie leczenia substytucyjnego. Głównym celem zmian, jak informował wówczas resort zdrowia, miało być zwiększenie dostępności leczenia substytucyjnego opartego na stosowaniu środków bezpieczniejszych niż metadon, czyli buprenorfiny łączonej z naloksonem. Ostatnie zmiany zakładają możliwość przepisywania preparatów buprenorfiny na receptę poza programami substytucyjnymi. Niestety, jak na razie ustawodawca nie przewiduje refundacji tych leków.

Ciągle nie wiadomo, jaki kształt przyjmie ostatecznie ustawa, ponieważ projekt jej nowelizacji już po raz trzeci został odesłany do konsultacji publicznych. Jak poinformowało „Rzeczpospolitą" Ministerstwo Zdrowia, analizy i prace nad brzmieniem projektu ustawy o zmianie ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii w zakresie leczenia substytucyjnego wciąż trwają.

Podczas debaty uznani eksperci, którzy od lat zajmują się leczeniem osób uzależnionych od opioidów, zdefiniowali najważniejsze problemy, które wiążą się z dostępnością leczenia substytucyjnego w Polsce. Wskazali na ograniczenia związane z wyborem leków, a także mające z tym związek zagrożenia.

Zbyt mało osób się leczy

Oficjalne dane Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii mówią o ok. 15 tys. osób uzależnionych od opioidów.

Osoby uzależnione od opioidów mogą być leczone przy zastosowaniu krótkoterminowej detoksykacji, terapii abstynencyjnej lub leczenia substytucyjnego. W Polsce najczęściej stosowana jest metoda abstynencyjna, która zakłada całkowitą rezygnację z zażywania substancji psychoaktywnych. W ramach terapii abstynencyjnej leczy się ok. 3 tys. osób. – Prowadzimy ją w ambulatoriach, w ramach bezpośredniej pracy terapeutycznej lub terapii grupowej, oraz w ośrodkach stacjonarnych. Na terenie całego kraju funkcjonują też grupy wsparcia, takie jak Anonimowi Narkomani – wylicza Adam Nyk, terapeuta, twórca Rodzinnej Poradni Profilaktyki i Terapii Uzależnień Monar w Warszawie. – Nie mam nic przeciwko terapii substytucyjnej, która dla wielu uzależnionych może być skuteczniejsza niż terapia abstynencyjna. Moje zastrzeżenia budzi jednak obecna forma jej prowadzenia. Przede wszystkim to, że stygmatyzuje osoby uzależnione i nie ułatwia im powrotu do normalnego życia i wypełniania swoich ról społecznych, co powinno być głównym celem leczenia – podkreślił terapeuta.

Według Światowej Organizacji Zdrowia terapia substytucyjna jest obecnie najskuteczniejszym sposobem leczenia. Polega na podawaniu pacjentom substancji zwanych agonistami receptorów opioidowych. Mają one podobne działania do narkotyku, który wywołał uzależnienie, ale są o wiele bezpieczniejsze, a przyjmowane w sposób kontrolowany przez specjalistę pozwalają na stopniowe wyjście z uzależnienia.

– Terapię substytucyjną w Polsce prowadzi obecnie 25 ośrodków w ramach specjalistycznych programów lekowych, a wielu chorych wciąż musi codziennie stawiać się w placówce po swoją porcję leku. Dostęp do terapii jest więc ograniczony. Według Krajowego Biura Przeciwdziałania Narkomanii w 2017 roku korzystało z niej ok. 2600 osób. Jednak z danych, jakie otrzymuję z poszczególnych ośrodków, wynika, że jest to ok. 2200 osób, co daje jedynie ok. 15 proc. uzależnionych – zauważył Jacek Charmast, ekspert Polskiej Sieci Polityki Narkotykowej.

Eksperci przypomnieli, że zgodnie z założeniami Krajowego Programu Przeciwdziałania Narkomanii, który jest częścią Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016–2020, leczenie substytucyjne powinno objąć co najmniej 30 proc. osób uzależnionych. – To i tak niewiele, ponieważ według WHO tą formą terapii powinno być objętych 50 proc. uzależnionych od opiatów, wszystko poniżej jest gorzej, a poniżej 20 proc. jest po prostu źle – podkreślił dr Marek Wójcik, kierownik Poradni Leczenia Substytucyjnego w Centrum Zdrowia Stowarzyszenia Eleuteria.

Państwo powinno promować lek bezpieczniejszy

Polski ustawodawca dopuszcza w leczeniu substytucyjnym różne substancje, które są agonistami receptora opioidowego. Najczęściej stosowany jest tańszy lek metadon, dużo rzadziej droższe, ale bezpieczniejsze leki, czyli buprenorfina i buprenorfina z naloksonem. Zdaniem ekspertów proporcje powinny być odwrotne.

– Buprenorfina jest dla pacjentów pod wieloma względami zdrowsza. Wszelkie wskaźniki dotyczące zdrowia psychicznego i fizycznego wypadają dwa razy lepiej dla buprenorfiny w porównaniu z metadonem. To lek trudny do przedawkowania, ma też nieznaczne działanie przeciwdepresyjne. Najważniejsze jednak jest to, że swoim działaniem nie przypomina narkotyków, dzięki czemu pomaga ludziom, którzy naprawdę chcą wyjść z nałogu, chcą czuć się trzeźwi – wyjaśnił dr Wójcik.

Eksperci zwrócili uwagę, że dodatek naloksonu zapobiega ciężkim powikłaniom związanym z dożylnym użyciem preparatu. Przy takiej próbie pojawiają się bardzo przykre objawy, co sprawia, że preparat ten jest mało atrakcyjny jako narkotyk dla osób uzależnionych i trudny do zbycia na czarnym rynku. – Poza tym dochodzi do zjawiska „samoodtrucia", gdyż nalokson przyjęty dożylnie blokuje receptory opioidowe i zapobiega przedawkowaniu opioidów – dodaje dr Habrat.

– Środowisko lekarzy z dużym entuzjazmem przyjęło zarejestrowanie do leczenia substytucyjnego preparatu buprenorfiny i buprenorfiny z naloksonem, ponieważ pacjenci potrzebują zróżnicowanej gamy leków, które są dobierane indywidualnie – podkreślił dr Bogusław Habrat. – Niestety, wszystko rozbija się o bariery finansowe. Co prawda pacjenci oba leki w programie lekowym mają bezpłatnie, ale świadczeniodawca otrzymuje zwrot kosztów leczenia na tym samym poziomie za metadon i inne środki, choć są one droższe. Nic zatem dziwnego, że istnieje finansowa presja, by oferować leczenie metadonem – ubolewa dr Habrat.

Eksperci zgodzili się, że buprenorfina, a szczególnie buprenorfina w połączeniu z naloksonem, ze względu na swój profil bezpieczeństwa powinny być preparatami pierwszego wyboru w leczeniu substytucyjnym i nie powinno być żadnych finansowych barier utrudniających wybór tej opcji terapeutycznej. Takie rozwiązanie przyjęto np. w Danii, gdzie buprenorfina polecana jest jako pierwsza opcja terapeutyczna, ze wskazaniem na buprenorfinę z naloksonem. Również w Finlandii i Norwegii są to leki pierwszego wyboru. W Czechach, Francji, na Łotwie, w Szwecji, Chorwacji i na Cyprze preparaty buprenorfiny stosowane są w więcej niż połowie przypadków.

Ekspertów niepokoi kwestia odpłatności za leki, które mają być wydawane na receptę poza programami lekowymi. We wszystkich programach substytucyjnych buprenorfina i preparaty łączone są dla pacjentów bezpłatne, natomiast mają być odpłatne na receptę. – Koszt takiego leczenia miesięcznie będzie wynosił nawet ok. 1000 zł. Dla większości pacjentów to bariera nie do przejścia – mówi doktor Wójcik. – Spośród wszystkich moich pacjentów tylko dwóch byłoby stać na stosowanie buprenorfiny z naloksonem w pełnej odpłatności. Jeśli leki wydawane na receptę nie będą bezpłatne, nie uda się rozszerzyć dostępu do leczenia substytucyjnego – przekonuje ekspert.

Kto podejmie się leczenia?

Jedna z nowości, jakie zakłada projekt nowelizacji ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, polega na umożliwieniu pacjentom korzystania z leczenia substytucyjnego poza ośrodkami prowadzącymi programy lekowe. Lekarze w innych ośrodkach zdrowia mogliby przepisywać leki do leczenia substytucyjnego. Jednak zgodnie z informacją, jaką otrzymała „Rzeczpospolita" od Ministerstwa Zdrowia, resort nie przewiduje prowadzenia dla lekarzy dodatkowych szkoleń w tym zakresie.

– Prowadzenie takiego leczenia bez odpowiedniego przygotowania może być niebezpieczne i dla pacjentów, i dla samego lekarza – uważa Adam Nyk. – Konieczne jest doświadczenie pracy z takimi osobami, które zdobywa się przez lata. Obecnie studia medyczne nie przygotowują do pracy z osobami uzależnionymi – dodał terapeuta. Potwierdza to dr Habrat, który uważa, że lekarz kończący studia medyczne nie ma podstawowej wiedzy na temat uzależnień oraz substancji psychoaktywnych, nie mówiąc już o tak prostych umiejętnościach jak rozmowa z uzależnionym pacjentem, niezależnie od tego, czy jest to uzależnienie od alkoholu czy narkotyków. Eksperci przyznali, że potrzebne są także głębokie zmiany w programach podyplomowego kształcenia lekarzy. Zdaniem gości debaty praca z osobami uzależnionymi jest również postrzegana przez lekarzy jako mniej atrakcyjna. Wiele krajów poradziło sobie z tym problemem, stosując system zachęt. – W Austrii, która też swego czasu podjęła decyzję o rozszerzeniu leczenia substytucyjnego poza programy leczenia, lekarzom pierwszego kontaktu, którzy mieli przejąć część pacjentów, zapłacono tak duże kwoty, że był problem z nadmiarem chętnych – podał przykład dr Bogusław Habrat.

Same leki to za mało

O skutecznym leczeniu uzależnienia od opioidów trzeba myśleć w wielu aspektach, tak by umożliwić pacjentom wyjście z nałogu i ponowną integrację ze społeczeństwem – podkreślali podczas debaty eksperci.

– Niesatysfakcjonujące wyniki leczenia substytucyjnego w Polsce są w dużej mierze związane z tym, że brakuje programów reintegracji społecznej – uważa Jacek Charmast. Ekspert podkreślił, że pacjenci leczeni substytucyjnie powinni być objęci opieką terapeuty, ale również mieć kontakt z doradcą od spraw socjalno-bytowych oraz prawnikiem, którzy pomogliby im rozwiązać problemy, które nawarstwiły się w okresie używania narkotyków. Zwrócił też uwagę, że wielu pacjentów potrzebuje pomocy hostelowej, ponieważ bez niej zasilają szeregi osób bezdomnych i nie mają szans na powrót do normalnego życia społecznego. Eksperci zgadzali się z tym, że skuteczna terapia powinna obejmować wszystkie te elementy. – Wielu pacjentów leczenia substytucyjnego potrzebuje takiego wsparcia. Jeżeli go nie otrzymuje, to nie jest w stanie wytrwać w leczeniu – podsumował Jacek Charmast.

Potrzebny jest bezpośredni dialog

Wiele do życzenia, zdaniem gości debaty, pozostawia sam proces konsultacji publicznych ustawy. – W tej chwili są one prowadzone głównie za pośrednictwem Krajowego Biura do spraw Przeciwdziałania Narkomanii. I ta współpraca przebiega bardzo dobrze. Zgłaszane przez ekspertów opinie są uwzględniane, natomiast później nie znajduje to żadnego odzwierciedlenia w projekcie nowelizowanej ustawy. – Jak choćby opinia dotycząca nieodpłatności leków do leczenie substytucyjnego wydawanych na receptę poza programami lekowymi – relacjonował dr Bogusław Habrat. Eksperci podkreślili, że nowelizacja w proponowanym kształcie nie spełni postulatu zwiększenia dostępności do leczenia substytucyjnego, a może przysporzyć problemów związanych z nieuprawnionym używaniem leków i przedostawaniem się ich na czarny rynek. – Jeśli damy zielone światło do rozszerzenia leczenia substytucyjnego, ale jednocześnie nie będziemy go wspierać finansowo, to teoretycznie pozytywne zmiany w ustawie pozostaną martwe – ubolewa dr Habrat. – Nie wiemy nawet, ile kosztowałoby refundowanie wszystkich leków dopuszczonych do leczenia substytucyjnego. Prawdopodobnie byłyby to koszty marginalne – podsumował dr Habrat. ©?