Rozpoczyna pan badanie RAPSTAR, w którym zestawione zostaną efekty radioterapii stereotaktycznej i chirurgii robotycznej w leczeniu operacyjnego raka nerki. Jakie są obecne standardy leczenia tego nowotworu w Polsce?
W badaniu RAPSTAR poruszamy się w zakresie wczesnego raka nerki, czyli nowotworu ograniczonego do narządu. Rak nerki stanowi dziś istotny problem zdrowotny – to jeden z najszybciej rosnących nowotworów pod względem zapadalności w krajach rozwiniętych, także w Polsce. Szacuje się, że do 2050 r. liczba rozpoznań ulegnie podwojeniu. Odpowiadają za to głównie tzw. modyfikowalne czynniki ryzyka, tzn. związane z naszym stylem życie i na które mamy wpływ, w tym brak aktywności fizycznej , otyłość czy palenie tytoniu. Obecnie – zarówno w Polsce, jak i na świecie – standardem leczenia wczesnego raka nerki pozostaje leczenie operacyjne. Zabieg chirurgiczny może być przeprowadzany na różne sposoby. W przeszłości operacje wykonywano metodą otwartą – polegało to na rozcięciu ściany jamy brzusznej, aby dostać się do przestrzeni zaotrzewnowej. Były to zabiegi rozległe i obciążające dla pacjenta. Z biegiem czasu, wraz z rozwojem technologii, wprowadzono technikę laparoskopową. W tej metodzie zamiast dużego cięcia wykonuje się kilka niewielkich nacięć, przez które wprowadza się specjalne narzędzia, tzw. trokary. Obecnie preferowaną i najbardziej zaawansowaną techniką jest zabieg z wykorzystaniem robota chirurgicznego – najczęściej systemu Da Vinci, choć obecnie dostępne są już urządzenia różnych producentów. Właśnie od tego pochodzi część nazwy badania RAPSTAR – „RAP” oznacza robotic-assisted partial nephrectomy, czyli robotycznie wspomagane częściowe usunięcie nerki (nefrektomia).
Trzeba też podkreślić, że oprócz postępu technologicznego zmieniła się sama rozległość zabiegów. W przeszłości częściej usuwano całą nerkę, natomiast dziś – jeśli tylko jest to możliwe – wykonuje się zabiegi polegające na częściowym usunięciu narządu. Celem takiego postępowania jest zachowanie jak największej ilości zdrowego, funkcjonalnego miąższu nerki, aby utrzymać jej prawidłową wydolność. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ niewydolność nerek może wiązać się z koniecznością dializoterapii, co znacząco obniża jakość życia pacjenta.
Jaką rolę odgrywa radioterapia w leczeniu raka nerki?
Obecnie stosuje się ją przede wszystkim u pacjentów nieoperacyjnych, czyli takich, którzy z różnych przyczyn nie mogą być poddani zabiegowi chirurgicznemu – np. ze względu na stan ogólny, choroby współistniejące lub brak zgody pacjenta na operację. Historycznie uważano, że rak nerki jest radiooporny, czyli słabo reaguje na napromienianie, dlatego radioterapia była rzadko stosowana. Wprowadzenie radioterapii stereotaktycznej zmieniło to podejście, ponieważ ta metoda, dostępna w Polsce od kilkunastu lat, umożliwia bardzo precyzyjne i bezpieczne podanie wysokiej dawki promieniowania. To właśnie od nazwy tej techniki (STereotactic Ablative Radiotherapy) pochodzi drugi człon nazwy RAPSTAR. Przełomowe badanie FASTRACK II, opublikowane w 2024 r., potwierdziło skuteczność tej techniki. Wykazało ono, że u chorych nieoperacyjnych zastosowanie radioterapii stereotaktycznej przynosi bardzo dobre, wręcz znakomite wyniki – kontrola choroby wyniosła 100 proc., co oznacza, że u wszystkich pacjentów nowotwór nie postępował. Od czasu publikacji wyników tego badania obserwuje się w Polsce wyraźny wzrost zainteresowania radioterapią u pacjentów z wczesnym rakiem nerki, którzy nie mogą być operowani.
Z kolei badanie RAPSTAR, do którego rekrutacja rozpocznie się na początku 2026 roku, ma na celu porównanie dwóch metod leczenia – operacji z wykorzystaniem robota chirurgicznego oraz radioterapii stereotaktycznej – u chorych kwalifikujących się do leczenia operacyjnego. Innymi słowy, badanie to ma sprawdzić, czy metoda nieinwazyjna, jaką jest radioterapia, może być skuteczną alternatywą dla leczenia chirurgicznego również w tej grupie pacjentów. Czy tak będzie w praktyce? Ostateczną odpowiedź przyniosą dopiero wyniki badania.
Od lewej: prof. dr hab. n. med. Rafał Dziadziuszko, dr n. med. Bartłomiej Tomasik, dr n. med. Krzysztof Konopa
Na czym polega radioterapia stereotaktyczna? Czym różni się od „klasycznej” radioterapii?
Radioterapia klasyczna, nazwijmy ją w ten sposób, polega na napromienianiu stosunkowo dużych obszarów ciała. Można to porównać do dawnych operacji, kiedy usuwano całą nerkę – podobnie tutaj napromienia się cały narząd lub jego dużą część, a dawka promieniowania jest dzielona na mniejsze porcje, zwane frakcjami. Leczenie trwa wtedy dość długo, tzn. kilka tygodni, a wielu sytuacjach ponad miesiąc. Klasyczna radioterapia jest skuteczną oraz bezpieczną metodą leczenia i nadal ma swoje zastosowanie w wielu sytuacjach klinicznych. Jednak w pewnych przypadkach, zwłaszcza przy niewielkich zmianach nowotworowych, nie jest najlepszym rozwiązaniem. Tutaj przewagę daje radioterapia stereotaktyczna, która pozwala podać znacznie wyższą dawkę promieniowania w dużo mniejszej objętości. Kluczową zaletą radioterapii stereotaktycznej jest możliwość uzyskania tzw. dużego gradientu dawki – oznacza to, że wewnątrz guza dawka promieniowania jest bardzo wysoka, natomiast tuż poza jego granicą gwałtownie spada. Dzięki temu można niezwykle precyzyjnie „wyrzeźbić” obszar napromieniania i maksymalnie oszczędzić zdrowe tkanki otaczające guz. Tak wysoka precyzja i możliwość podania dużej dawki promieniowania pozwalają również przełamać radiooporność raka nerki. Dodatkowo, leczenie z wykorzystaniem radioterapii stereotaktycznej jest znacznie krótsze w porównaniu do klasycznej radioterapii – trwa bowiem od jednego do kilku dni.
Od lewej: prof. dr hab. n. med. Janusz Kowalewski, dr hab. n. med. Krzysztof Koper, prof. UMK, prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, dr hab. n. med. Jan Adamowicz, prof. UMK, prof. dr hab. n. med. Dariusz Grzanka, dr n. med. Michał Czarnogórski, dr n. med. i n. o zdr. inż. Jacek Kryś
Jakie są potencjalne korzyści dla pacjentów i dla systemu wynikające z tej metody?
Radioterapia stereotaktyczna pozwala uzyskać bardzo dobre wyniki leczenia wielu nowotworów. Jej skuteczność została udowodniona m.in. w terapii raka płuca i raka prostaty. Na świecie metoda ta jest stosowana już od około 20 lat, w Polsce – od kilkunastu. Ośrodek w Gdańsku, gdzie pracuję, był jednym z pierwszych w kraju, które zaczęły stosować tę technikę, i do dziś pozostaje jednym z wiodących ośrodków w tym zakresie.
Proces wprowadzania każdej nowej technologii medycznej przebiega stopniowo. Można powiedzieć, że „drzwi zostały już uchylone” – pokazano bowiem, że u chorych niekwalifikujących się do zabiegów operacyjnych radioterapia stereotaktyczna jest skuteczna i bezpieczna. Naturalnie więc pojawia się kolejne pytanie: jak ta metoda sprawdzi się w populacji chorych operacyjnych, która jest znacznie liczniejsza? Chodzi o to, aby dać pacjentom możliwość wyboru. Podobny proces obserwowaliśmy w przypadku raka prostaty – również nowotworu układu moczowego – gdzie początkowo dominowało leczenie zabiegowe, a dziś obie metody, chirurgia i radioterapia, są uznawane za równoważne. Potwierdzają to liczne badania kliniczne. Każda z metod ma oczywiście nieco inny profil działań niepożądanych, ale najważniejsze jest to, by pacjent mógł świadomie wybrać rozwiązanie najlepiej dopasowane do swoich potrzeb.
W badaniu RAPSTAR głównym punktem końcowym będzie ocena czynności nerek po leczeniu. Jeśli okaże się, że radioterapia stereotaktyczna u chorych operacyjnych daje podobne wyniki onkologiczne i funkcjonalne jak zabieg chirurgiczny – czyli nie powoduje większego uszkodzenia miąższu nerki – będzie to bardzo istotny postęp. Na konsyliach wielodyscyplinarnych będzie można wówczas przedstawiać obie metody leczenia jako równoważne opcje terapeutyczne. Prawdopodobnie wyniki pokażą, że obie metody różnią się nieco profilem działań niepożądanych. To również może działać na korzyść pacjentów, którzy będą mogli wybrać sposób leczenia lepiej odpowiadający ich preferencjom i stylowi życia.
Z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia radioterapia stereotaktyczna również może przynieść wiele korzyści – m.in. skrócenie kolejek na zabiegi, zmniejszenie kosztów oraz redukcję liczby powikłań u pacjentów z podwyższonym ryzykiem operacyjnym. Analizy korzyści społecznych i ekonomicznych zostały zawarte we wniosku projektowym badania i stanowiły jeden z kluczowych argumentów uzasadniających jego realizację.
Badania obejmie również dodatkowe analizy. Czego one dotyczą?
Badanie RAPSTAR obejmie także szereg analiz eksploracyjnych, które mają pomóc lepiej zrozumieć, jak organizm reaguje na leczenie i jak można poprawić obydwie terapie a także monitorowanie po ich przebyciu.
Jednym z takich obszarów będzie rola wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego w monitorowaniu efektów leczenia – kwestia, która dotąd nie została jednoznacznie określona. Obecnie kontrolę po leczeniu raka nerki częściej wykonuje się przy użyciu tomografii komputerowej, ale MRI (Magnetic Resonance Imaging - red.) może okazać się dokładniejszym narzędziem. W RAPSTAR sprawdzimy, czy MRI może skuteczniej niż tomografia oceniać dynamikę odpowiedzi guza na leczenie.
Drugim ważnym elementem będzie tzw. płynna biopsja. Polega ona na analizie krążącego we krwi DNA nowotworowego po zastosowaniu każdej z metod leczenia. Chcemy sprawdzić, czy wczesne wykrywanie tych cząsteczek może przełożyć się na poprawę wyników terapii.
W części chirurgicznej badania zastosowane zostaną nowoczesne technologie ułatwiające precyzję zabiegu, takie jak zieleń indocyjaninowa czy śródoperacyjne USG robotyczne pozwalające na lepsze uwidocznienie zmian. Każdy pacjent przejdzie także biopsję guza przed randomizacją, co nie jest obecnie postępowaniem rutynowym, ale pozwoli uniknąć terapii w przypadku zmian łagodnych.
Dodatkowo planowane jest wykorzystanie technologii AR (augmented reality, rzeczywistości rozszerzonej – red), i weryfikacja czy może ona dodatkowo wspierać chirurgów podczas zabiegów, poprawiając ich dokładność i bezpieczeństwo.
Choć głównym celem badania jest porównanie dwóch metod leczenia – chirurgii robotycznej i radioterapii stereotaktycznej – to jego ważnym elementem będzie również udoskonalenie i standaryzacja jakości obu technik. Ośrodki uczestniczące w projekcie mają prowadzić leczenie na najwyższym poziomie, a w przyszłości stać się platformą szkoleniową dla innych ośrodków w Polsce – zarówno w zakresie chirurgii robotycznej, jak i radioterapii stereotaktycznej.
Kiedy można spodziewać się pierwszych wyników badania?
Ostateczne wyniki badania będą dostępne dopiero za kilka lat, ponieważ najpierw trzeba zrekrutować pacjentów, przeprowadzić leczenie i obserwować ich przez odpowiednio długi czas. Rekrutacja pacjentów rozpocznie się na początku przyszłego roku, a docelowa liczba uczestników badania wynosi 164 osoby. Biorąc pod uwagę czas potrzebny na rekrutację i dwuletnią obserwację, pełne wyniki będą dostępne prawdopodobnie na początku lat 30. Nie oznacza to, że przez kilka lat nie będzie żadnych efektów. Już w trakcie badania będziemy dostarczać wartościowych informacji, które mogą mieć praktyczne zastosowanie w systemie ochrony zdrowia, nie tylko w kontekście samego badania. Prowadzimy projekt w sposób maksymalnie transparentny – w pierwszej kolejności planujemy opublikować protokół badania, aby inni mogli zapoznać się z jego założeniami i metodologią.
W trakcie projektu przeprowadzane będą analizy cząstkowe, które pozwolą zarysować pewne trendy. Dzięki temu możliwe będzie wcześniejsze ocenienie celów drugorzędowych i eksploracyjnych, np. efektywności dodatkowych technik stosowanych w operacjach czy przy monitorowaniu pacjentów.
W kontekście radioterapii już teraz tworzymy wirtualną bibliotekę planów leczenia, opartą na dotychczasowych doświadczeniach z terapii pacjentów nieoperacyjnych. Pozwoli to na standaryzację i jeszcze większą precyzję planowania radioterapii. Dodatkowo każdy plan zostanie poddany centralnej ocenie jakości – przed jego realizacją będzie przesyłany do głównych badaczy i dokładnie weryfikowany. W efekcie badanie przyczyni się nie tylko do porównania dwóch metod leczenia, lecz także do dalszego podnoszenia standardów i jakości radioterapii w Polsce.
Projekt uzyskał finansowanie Agencji Badań Medycznych. Czy bez środków publicznych jego realizacja byłaby możliwa?
Realizacja tak dużego i wieloetapowego projektu wymaga zaangażowania zespołu ekspertów z różnych dziedzin. Badaniem będzie zarządzać siedmioosobowa Rada Konsorcjum, odpowiedzialna za stronę merytoryczną, finansową oraz logistyczną projektu. To właśnie członkowie Rady byli inicjatorami badania i wspólnie opracowali jego koncepcję oraz wniosek o finansowanie. Oprócz mnie, w skład Rady Konsorcjum wchodzą przedstawiciele Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika: prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, dr hab. Jan Adamowicz, prof. UMK, dr hab. Krzysztof Koper, prof. UMK oraz dr n. med. Michał Czarnogórski oraz Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego: prof. dr hab. n. med. Rafał Dziadziuszko oraz dr n. med. Krzysztof Konopa. Nie bylibyśmy w stanie prowadzić tego badania bez odpowiedniego finansowania. Całkowity koszt projektu wynosi prawie 25 mln zł. Pula finansowania w całym konkursie wynosiła 600 mln zł, co pokazuje skalę środków, jakie są potrzebne do realizacji tego typu przedsięwzięć.
W Polsce zdobycie finansowania na badania porównujące dwie metody leczenia miejscowego – takie jak chirurgia i radioterapia w raku nerki – było dotąd niezwykle trudne. Istniejące instytucje – jak Narodowe Centrum Nauki czy Narodowe Centrum Badań i Rozwoju – działają w innych obszarach: NCN wspiera badania podstawowe, NCBR – badania bardziej wdrożeniowe, ale w przypadku tego typu projektów kwoty są zdecydowanie niższe i niewystarczające. W tym kontekście finansowanie otrzymane z Agencji Badań Medycznych na realizację badania RAPSTAR jest absolutnie kluczowe – bez tych pieniędzy projekt po prostu nie mógłby być zrealizowany.
Materiał Promocyjny
