Kiedy lekarz odpowiada za błędy w leczeniu

Pojęcie błędu w sztuce lekarskiej „zakorzeniło się" w języku potocznym na dobre. Jest również powszechnie stosowane w praktyce lekarskiej oraz w orzecznictwie sądowym. Te dwa źródła dostarczają wiedzy, jakie zachowania mogą zostać uznane za tzw. błędy w sztuce lekarskiej. Pozwalają także na ich odróżnienie od innych zdarzeń medycznych, wyrządzających szkody pacjentom.

Z orzecznictwa

W wyroku z 1 kwietnia 1955 r. (IV CR 39/54; OSN 1957, poz. 7) Sąd Najwyższy stwierdził, że błędem lekarskim jest czynność (zaniechanie) lekarza w sferze diagnozy i terapii niezgodna z nauką medyczną w zakresie dla lekarza dostępnym.

Nieprawidłowa diagnoza

Postawienie przez lekarza nieprawidłowej diagnozy jest powszechnie określane jako błąd diagnostyczny. Wyróżniane są pozytywne bądź negatywne błędy diagnostyczne w zależności od tego, czy zachowanie lekarza przybrało postać działania czy zaniechania. Jeśli lekarz niewłaściwie zinterpretował objawy chorobotwórcze i nie rozpoznał rzeczywistej choroby, będziemy mieli do czynienia z negatywnym błędem diagnostycznym. Z kolei, mylne stwierdzenie choroby faktycznie nieistniejącej, może świadczyć o pozytywnym błędzie diagnostycznym lekarza, dokonującego rozpoznania.

Przykład

Lekarz prowadzący prywatną praktykę lekarską stwierdził, że pani Anna jest w ciąży wyłącznie na podstawie badania ultrasonograficznego. Kilka tygodni później, również w na podstawie takiego badania, przekazał tej samej pacjentce informację o utracie dziecka, a następnie o nieistnieniu ciąży.

Postawienie przez lekarza błędnej diagnozy o istnieniu ciąży wyrządziło pani Annie krzywdę w postaci negatywnych przeżyć psychicznych prowadzących do pogorszenia stanu zdrowia.

Nie każda jednak mylna diagnoza, postawiona przez lekarza będzie tzw. błędem w sztuce lekarskiej. Każdy przypadek nierozpoznania czy też niewłaściwego rozpoznania choroby u pacjenta należy przeanalizować przy uwzględnieniu przyczyn, które legły u jego podłoża.

Z orzecznictwa

W wyroku z 8 grudnia 1970 r. (II CR 543/70; OSN 1971, poz. 136) Sąd Najwyższy stwierdził, że brak jest podstaw odpowiedzialności lekarza w sytuacji, gdy błędne stwierdzenie choroby u osoby zdrowej było usprawiedliwione występującymi objawami, a zastosowane leczenie, którego niezwłoczne podjęcie w razie rzeczywistej choroby byłoby celowe, nie przyniosło dla tej osoby ujemnych następstw, poza przemijającymi dolegliwościami.

Od lekarza nie można oczekiwać nieomylności czy też obowiązków praktycznie niemożliwych do wykonania. Znajduje to odzwierciedlenie choćby w następującym fragmencie przysięgi Hipokratesa: „Będę stosował zabiegi lecznicze wedle mych możności i zdolności ku pożytkowi chorych, broniąc ich od uszczerbku i krzywdy".

Z niektórymi rodzajami czynności medycznych nieodłącznie wiąże się bowiem zwiększone ryzyko powstania szkody, którego niejednokrotnie nie da się wyłączyć ani uniknąć, nawet przy zachowaniu maksymalnej staranności. W każdym przypadku należy jednak stwierdzić, czy świadczenia zdrowotne zostały udzielone zgodnie ze sztuką i nauką lekarską oraz najwyższą starannością wymaganą od profesjonalisty.

Obowiązek zachowania przez lekarza najwyższej staranności wynika przede wszystkim z faktu, że lekarz zawodowo wykonuje czynności medyczne. Co więcej, przedmiotem tych czynności medycznych są najwyższej wartości dobra prawne, tj. życie i zdrowie. Naruszenie lub zagrożenie tych dóbr może nieść dla pacjentów poważne, nieodwracalne konsekwencje. Ryzyko to może zmniejszyć posiadanie przez lekarza rzeczywistych, merytorycznych, a nie tylko formalnych kompetencji do wykonywania czynności medycznych (stwierdzonych jedynie dyplomem lub odpowiednim certyfikatem).

Nie można spodziewać się, że lekarz będzie biegły we wszystkich specjalizacjach. Należy jednak wymagać od lekarza niebędącego specjalistą, aby nie tylko skierował chorego do specjalisty, ale nawet uczulił pacjenta na konieczność leczenia specjalistycznego, jeżeli w rachubę wchodzi możliwość powstania kalectwa.

Z orzecznictwa

W wyroku z 5 października 1945 r. (C I 204/45; ZbO 1946, poz. 18) Sąd Najwyższy uznał odpowiedzialność ginekologa, który pełniąc dyżur w szpitalnej izbie przyjęć, po konsultacji z okulistą przeprowadził zabieg wycięcia krwiaka na podudziu, doprowadzając do powstania zakażenia i w konsekwencji – do śmierci pacjentki. Zabieg, jak się później okazało, był całkowicie zbędny.

Błąd terapeutyczny

Na lekarzu jak na wielu innych profesjonalistach ciąży obowiązek podnoszenia kwalifikacji zawodowych i bieżącego śledzenia postępów nauki i techniki medycznej. Obowiązek ten wynika wprost z ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty oraz kodeksu etyki lekarskiej.

Niezasadne byłoby jednak obciążenie lekarza konsekwencjami braku dostatecznych informacji w medycynie na temat danej jednostki chorobowej. Podobnie lekarz nie może ponosić odpowiedzialności za brak dostępu do najnowszej aparatury diagnostycznej.

Brak takiej aparatury dość często powoduje, że błąd diagnostyczny ujawnia się dopiero na etapie stosowania terapii, gdy zastosowane środki lub metody terapeutyczne okazują się nieskuteczne bądź wywołują skutek niepożądany. Etap diagnozy zaciera się więc z etapem terapii, wobec czego trudno jednoznacznie stwierdzić, co było źródłem błędu w sztuce lekarskiej.

Poza błędem terapeutycznym, tzw. wtórnym, będącym wynikiem błędnej diagnozy, powszechnie wyróżnia się drugi rodzaj tego błędu. Jest to tzw. błąd pierwotny, który zachodzi w przypadku, gdy diagnoza została postawiona prawidłowo, ale lekarz podjął niewłaściwe decyzje terapeutyczne, na skutek których doszło do powstania lub powiększenia szkody.

Z orzecznictwa

W wyroku z 4 kwietnia 2002 r. (I C 656/99, PiM 2004/2) Sąd Okręgowy w Lublinie zasądził odszkodowanie na rzecz pacjentki, która podczas pobytu w szpitalu, po operacji nerek przeprowadzonej w znieczuleniu zewnątrzoponowym, doznała poważnego poparzenia pięt i martwicy tkanek, co doprowadziło do konieczności poddania się zabiegowi przeszczepu skóry, ujemnych przeżyć psychicznych i niemożności chodzenia przez okres kilku miesięcy.

Za błąd terapeutyczny uznaje się również błąd operacyjny, polegający na nieprawidłowym przeprowadzeniu zabiegu chirurgicznego, np. nieuzasadnionego okolicznościami zawężenia lub poszerzenia pola operacyjnego. Zaniechanie opieki pooperacyjnej oraz niewdrożenie koniecznej rehabilitacji również kwalifikowane jest jako postać błędu terapeutycznego.

Przyjmuje się, że obowiązki lekarza nie kończą się z chwilą zakończenia operacji. Po przeprowadzeniu zabiegu bądź operacji powinnością lekarza jest objęcie pacjenta starannym nadzorem pooperacyjnym. Nadzór ten powinien trwać tak długo, na ile jest to konieczne do wyleczenia pacjenta i nienarażania go na pogorszenie stanu zdrowia.

Przykład

Lekarz przeprowadził w szpitalu zabieg operacyjny usunięcia panu Janowi kamieni nerkowych. Zabieg został przeprowadzony nowoczesną, powszechnie stosowaną metodą PCNL. Po wykonaniu zabiegu pacjent został przewieziony na „zwykłą" salę dla chorych.

Wobec braku objęcia pana Jana specjalnym nadzorem pooperacyjnym doszło do powstania u niego poważnych i nietypowych obrażeń oraz ostrych i przewlekłych bólów kręgosłupa. Błąd lekarza należy zakwalifikować jako terapeutyczny błąd pooperacyjny.

Niewłaściwe rokowanie

Obok błędu diagnostycznego i terapeutycznego wyróżnia się jeszcze błąd rokowania jako odrębną kategorię błędu w sztuce lekarskiej. Przyjmuje się, że ów rodzaj błędu występuje w razie dokonania nieprawidłowej prognozy stanu zdrowia pacjenta, która prowadzi do wyrządzenia mu szkody.

Tytułem przykładu można wymienić sytuację, w której na skutek przedstawienia pacjentowi niepomyślnych informacji na temat choroby i rokowań w zakresie leczenia, doszło do załamania psychicznego chorego, a w dalszej kolejności do popełnienia przez niego samobójstwa.

Po dokładnej analizie choroby okazało się, że przedstawione wstępnie informacje nie były prawdziwe. Mając na uwadze powyższy przykład, należy zwrócić uwagę, że błąd rokowania ściśle wiąże się z błędem diagnostycznym. Błąd rokowań jest więc elementem błędu diagnostycznego i nie należy rozpatrywać go jako osobnej kategorii błędu.

Zaniedbania techniczne i organizacyjne

Z kolei, jeśli chodzi o błędy techniczne, organizacyjne związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, przeważnie wyłącza się je z zakresu pojęcia „błąd w sztuce lekarskiej". Uważa się je za zaniedbania o charakterze „nielekarskim", które zawierają się w szerszym pojęciu niż „błąd w sztuce lekarskiej", a mianowicie w pojęciu „błąd medyczny".

Błędy techniczne mogą być popełnione w szczególności przez analityka medycznego, osobę nadzorującą sprawność aparatury podtrzymującej życie czy urządzeń awaryjnych zaopatrujących podmiot leczniczy w wodę i prąd, osobę wydającą i podającą leki, pielęgniarkę, fizykoterapeutę. Ich błędy mogą polegać przykładowo na niewłaściwym umiejscowieniu zastrzyku, transfuzji krwi nieodpowiedniej grupy lub też omyłkowej zamianie zdjęć radiologicznych narządów.

Przykład

Pielęgniarka, praktykująca w samodzielnym publicznym zakładzie opieki zdrowotnej , w karcie choroby pana Janusza obok wyników badań histopatologicznych, niestwierdzających nowotworu, umieściła diagnozę „rak drobnokomórkowy".

Diagnoza ta nie dotyczyła pana Janusza, lecz pana Jana. Na skutek tego, panu Januszowi przeprowadzono zbędny zabieg odjęcia jelita grubego. Błąd pielęgniarki należy zakwalifikować jako błąd techniczny.

Z kolei, istotą błędu organizacyjnego może być wadliwa organizacja pracy podległego zespołu, niestaranny dozór pracy podległych jednostek, tolerowanie zaniedbań w dokształcaniu pracowników i w prowadzeniu dokumentacji medycznej. Błędy w tej sferze mogą polegać na niewłaściwej identyfikacji pacjenta, który ma być poddany zabiegowi czy też pozostawieniu w polu operacyjnym ciał obcych (kompresów, tamponów i chust, narzędzi i materiałów chirurgicznych).