Chorego łatwo oszukać przez dziurawy koszyk gwarantowanych świadczeń medycznych

Koszyk gwarantowanych świadczeń medycznych jest dziurawy. W efekcie szpitale nie wiedzą, czy mogą proponować pacjentom dopłaty do usług o wyższym standardzie od gwarantowanych. A pacjent leczony na podstawie kontraktu nie wie, czy może żądać jej za darmo, a propozycję dopłaty zgłosić do NFZ jako bezprawną praktykę. Sedno problemu pokazuje spór między Sensor Cliniq a Narodowym Funduszem Zdrowia prowadzony od kilku dni.

Lepsze soczewki

Mazowiecki oddział NFZ rozwiązał z Sensor Cliniq kontrakt opiewający na 12 mln zł, bo jej pacjenci dopłacali do refundowanej operacji zaćmy. Według NFZ chodziło o kwoty od 600 zł do 1500 zł. Była to dopłata do soczewki wszczepianej podczas operacji, lepszej od tej z kontraktu.

NFZ tłumaczy, że jeśli placówka ma podpisany kontrakt, nie może pobierać dodatkowych opłat. Nie może bowiem dwa razy dostawać pieniędzy za tę samą usługę.

Powołuje się tu na załącznik nr 1 do rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych. Wynika z niego, że usunięcie zaćmy wraz z wszczepieniem soczewki stanowi świadczenie gwarantowane.

– Przepis nie wskazuje, że niektóre soczewki są refundowane, a inne nie. Nie wynika z niego też, że świadczeniem gwarantowanym jest to bez wszczepienia soczewki – tłumaczy Agnieszka Gołąbek, rzecznik prasowy mazowieckiego oddziału NFZ. – Z tego wynika, że jeśli chory dofinansowuje jej usługi, to lecznica pobiera nienależne opłaty – dodaje Agnieszka Gołąbek.

Klinika argumentuje, że pobierała od chorych opłaty za leczenie ponadstandardowe, którego NFZ już nie refunduje, czyli za wszczepianie soczewek lepszych, wieloogniskowych i torycznych.

– Skoro Fundusz za te soczewki nie płaci, placówka, kiedy je oferuje, działa poza koszykiem. Nie ma więc wtedy żadnego podwójnego finansowania – zaznacza adwokat Paulina Kieszkowska-Knapik, pełnomocnik Sensor Cliniq. Jej zdaniem wybór droższej metody odbywa się na życzenie pacjenta, w odpowiedzi na jego zapotrzebowanie.

Podobnie uważa Katarzyna Sabiłło z fundacji Lege Pharmaciae.

–Interpretacja przepisów przez NFZ jest szkodliwa dla pacjentów i przeczy konstytucyjnej zasadzie równego prawa do leczenia. Chory powinien mieć prawo dopłacić trochę do refundowanej usługi, jeśli chce mieć wyższą jakość. Niesprawiedliwe jest, jeśli odprowadza składkę zdrowotną i musi iść do prywatnej kliniki oraz sfinansować całość lepszej usługi z własnej kieszeni – tłumaczy Sabiłło.

Ma być jaśniej

Nieprecyzyjne przepisy nie dotyczą tylko operacji zaćmy. Widać to przy porodach. Według koszyka NFZ płaci szpitalowi za procedurę „poród". Przepis nie wyszczególnia już jednak, co wchodzi w jej skład. Dlatego Fundusz podkreśla, że znieczulenie dla pacjentek , które go potrzebują, jest bezpłatne. Z kolei dyrektorzy szpitali twierdzą, że za 1700 zł z NFZ nie są w stanie zapewnić kobietom znieczulenia. Wyceniają je na 600–1000 zł. Aby obejść przepisy, sugerują, aby pacjentki wpłaciły darowiznę w wysokości ceny znieczulenia na rzecz fundacji prowadzonej przez szpital.

Podobnie koszyk nie wskazuje, co wchodzi w skład zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Pacjent dostaje informację, że może dopłacić do lepszej protezy. Nie wie jednak, czy kiedy decyduje się na to, przyzwala na bezprawne praktyki szpitala.